jueves, 27 de mayo de 2010

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA VIGILANCIA Y MANEJO DEL PARTO

Hola a todos los residentes de nuestra guardia B!

La actividad de la semana consiste en:
Primera parte: Describir un caso clínico ficticio sobre el manejo y vigilancia del trabajo de parto por residente, el cual debe ser basado en alguna experiencia durante su residencia que les haya dejado aprendizaje. Deben abordar los apartados descritos en la guía.
Segunda parte: Responder la serie de preguntas descritas a continuación:

1.Definición de Trabajo de Parto
2.Definición de Inductoconducción.
3.Definición de Partograma
4.Describe los componentes del Partograma detalladamente.
5.¿Qué oxitócicos se pueden utilizar durante la primera fase del trabajo de parto?
6.Describe los esquemas más utilizados para la administración de oxitocina.
7.Definición de Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO). Indicaciones,contraindicaciones y en que casos se considera negativa, positiva. Además, que autor describe un estado prepatológico de la P.T.O.
8.Describe en que momento se considera fallida una prueba de trabajo de parto.
9.Describe la Curva de Freedman.
10. ¿Cuáles son las maniobras utilizadas para la protección perineal durante la segunda fase del trabajo de parto y cuál es la más utilizada?
11.¿Cuál es la posición de McRoberts, para que se utiliza y cuál es su mecanismo?
12¿Cuál es la maniobra de Kristeller y cuáles son los riesgos que implica su uso?
13.¿Qué otros métodos no farmacológicos existen para inducir actividad uterina regular?
14.¿Qué signos y síntomas son indicativos de trabajo de parto regular?
15.Define que es actividad uterina regular.
16.¿Qué es la amniotomía, en que momento debe realizarse, bajo que condiciones, que ventajas ofrece y cuáles son los riesgos que implica su uso?
17.¿Cuándo se debe indicar analgesia peridural a una paciente en trabajo de parto?
18.¿Qué conducta se debe tomar frente a un desgarro perineal de primer grado?
19.¿Cuantas horas se debe vigilar a una paciente en puerperio fisiológico posparto?
20.Escribe las indicaciones de ergonovina, dosis, modo de uso, presentación y efectos secundarios.

Deben contestar en tiempo para evitar la penalización en el rubro de puntulidad, eviten que se sobrecargue su trabajo y cumplan con sus actividades semana por semana. Deben anotar la bibliografía consultada.

Atte.
Residentes de cuarto año.
Dra. Pacheco, Dra.Fernández y Dra. de Alba

49 comentarios:

  1. Ingresa paciente de 28 años de edad con embarazo de 40 semanas, al servicio d u tqx, con contracciones uterinas irregulares en frecuencia e intensidad, que se presentan cada 4 a 5 minutos. El cérvix se encuentra formado y con dilatación de un centímetro. La embarazada refiere dolor tipo cólico localizado en la región lumbar y en la parte media del abdomen.
    Valoración en labor
    Gladis, 28 años, casada, primigesta, ama de casa. Lleva un embarazo de 40 semanas de gestación. Su motivo de ingreso al servicio de labor es por dolor tipo cólico localizado en la parte media del abdomen y en la región lumbar. El médico tratante indica oxitocina 5 ui en 500 cc de sol gluc al 5% y enemas evacuantes se controlar la duración, intervalo, intensidad y tono basal de las contracciones, controlar las constantes vitales c / 2 hs. Se motiva a inhalar y exhalar (inspiración profunda y exhalación lenta); a realizar ejercicios pasivos (flexión y extensión de miembros inferiores y superiores) Se administra la oxitocina según prescripción médica, y se aumentara la dosis según medico indique. Se realizo higiene, rasurado, colocación de vía parenteral, Se le enseño la manera de respiración correcta, antes y durante el trabajo de parto, (inspiración profunda y la exhalación lenta). Se atiende parto eutócico con 12 horas de trabajo de parto. Se enseña a la paciente que los puntos de la episiotomía se caen después de 7 días de la incisión, que se debe de lavar con agua, se da analgésico en caso necesario.

    1.R: Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestación, que tienen por objeto la expulsión del producto mismo de la gestación, la placenta y sus anexos a través de la vía natural (o canal del parto en la mujer).

    2. R: Es la estimulación de las contracciones uterinas antes de que estas comiencen de manera espontánea, con el fin de que el nacimiento sea vaginal, considerando que continuar el embarazo seria de riesgo para la madre o el feto.

    3 y 4 R: Es una representación visual grafica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto. Las mediciones relevantes que se incluyen en el partograma pueden incluir los centímetros de la dilatación cervical en el tiempo, la frecuencia cardiaca fetal y los signos vitales de la madre y esto a su vez dividido en las fases del trabajo de parto. La vigilancia clínica de la evolución del trabajo de parto puede prevenir, detectar y manejar la aparición de complicaciones que pueden desencadenar daño, a veces irreversible o fatal para la madre y recién nacido.

    5.R: La oxitocina. Hay mas pero son postaglandinas, no oxitociticos.

    6: R: Dosis bajas
    1 a 2 con incremento de 2 mu/min cada 15 a 20 minutos.
    Dosis altas
    6 con incremento de 6 mu/min cada 40 minutos.

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  2. 7. R: En esta prueba se valora la presencia de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a contracciones uterinas inducidas mediante infusión endovenosa de oxitocina, considerándose este hecho indicativo de la existencia de una disminución crónica de la reserva respiratoria placentaria.
    Para la realización de esta prueba se sitúa a la gestante en posición de semifowler o decúbito lateral y con un cardiotocógrafo de registro externo, se registra sobre papel el tono basal uterino y la actividad uterina, detectada con un tacodinamómetro situado sobre el abdomen materno, en el fondo uterino, y la frecuencia cardiaca fetal con un transductor de ultrasonidos doppler aplicado en la zona de abdomen materno donde se reciba mejor la señal de la misma. Después de un registro basal de veinte minutos de duración, para determinar la actividad uterina espontánea, se procede a la inducción de contracciones uterinas con una solución endovenosa diluida de oxitocina, a dosis crecientes, hasta lograr la presencia en diez minutos de tres contracciones con una duración de 40 a 60 segundos cada una. Se inicia la perfusión endovenosa a dosis de 0.5 mU de oxitocina por minuto y se aumenta gradualmente cada 15 o 20 minutos hasta conseguir la dinámica uterina, de las características anteriormente mencionadas durante 30 minuto, momento en el que se da por finalizada la prueba, manteniendo el registro hasta la desaparición completa de la dinámica. Durante su realización se procede al control de la tensión arterial materna, con el motivo de detectar posibles episodios de hipotensión, que podrían alterar los resultados.
    Durante la década de los setenta se realizaba en todos aquellos casos, en que existía patología gestacional materna, o fetos con alto riesgo de sufrimiento fetal, siendo controvertida su utilidad en las gestaciones de bajo riesgo. Sin embargo, tras la introducción en la clínica, a final de los setenta, de la prueba basal de la frecuencia cardiaca fetal se limita, en la actualidad, su uso, a aquellos casos en los que dicha prueba presente un resultado no reactivo persistente o demuestre la existencia de algún episodio desacelerativo y siempre que no exista contraindicación absoluta para su realización.
    Aunque no se ha demostrado, que las contracciones inducidas por oxitocina para la realización de esta prueba conduzcan a un aumento en la incidencia de parto prematuro, está contraindicada con alto riesgo de parto prematuro, como son los casos, en los que existe una rotura prematura de membrana, gestación múltiple, insuficiencia cervical, antecedentes de partos prematuros o malformaciones uterinas conocidas. También esta contraindicada en gestantes portadoras de placenta previa o con episodios de metrorragia de tercer trimestre de origen desconocido o con antecedentes de intervención cesárea clásica o en aquellos casos en que aparece en la prueba basal un patrón ominoso o terminal por el alto valor predictivo positivo del mismo.
    Los efectos secundarios indeseables de esta prueba se reducen a la aparición de episodios
    de hiperestimulacióbn uterina sin complicaciones fetales. Se ha descrito, sin embargo, un caso de desprendimiento de placenta normalmente inserta inmediatamente tras la realización de una prueba de oxitocina.
    El momento de iniciación de la prueba dependerá del momento, en que la prueba basal
    resulte patológico y siempre a partir de la edad gestacional, en que el servicio de neonatología pueda ofrecer un nivel aceptable de supervivencia, en caso de que el resultado de la prueba indique una baja reserva respiratoria fetal, que condicione la necesidad de finalización de dicho embarazo,

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  3. La frecuencia de repetición de dicha prueba dependerá del resultado de la misma, de tal
    manera que, ante una prueba negativa (indicativa de bienestar fetal), se repetirá cuando aparezca de nuevo un patrón patológico en la prueba basal en controles posteriores. Si el resultado es prepatológicos o sospechoso se repetirá a las 24 horas y si es positivo (indicativo de deterioro fetal) no deberá repetirse, pues este resultado establece la necesidad de finalizar la gestación, con una posible excepción en los fetos inmaduros.
    Los criterios interpretativos de esta prueba no se hallan estandarizados, siendo muy variables para los distintos autores. El indicador reconocida como más capaz de predecir el deterioro fetal, es la presencia de desaceleraciones tardías en respuesta a las contracciones uterinas. Algunos autores exigen la presencia de una sola desaceleración tardía, para considerar la prueba como positiva o patológica, mientras que otros exigen su aparición en el 50 % de las contracciones registradas. La presencia de desaceleraciones de tipo variable es valorada como patológica dependiendo de la amplitud de las mismas y de su frecuencia de aparición, siendo estos criterios muy variables para los distintos autores. La prueba será considerada como negativa o normal, cuando no haya ninguna desaceleración en todo el registro evaluado, exigiendo algunos autores además la presencia de una aceleración transitoria como mínimo. Todos los registros, que no cumplen los requisitos de positividad o negatividad, serán considerados prepatológicos o sospechosos. Indicando que son concluyentes para el diagnóstico del estado fetal. Existirá también un pequeño porcentaje de pruebas, en las que el resultado no será satisfactorio por no lograrse una actividad uterina suficiente, por la aparición de episodios de hiperestimulación o por obtenerse un
    registro deficiente de la dinámica uterina, que impedirán la correcta valoración del registro, o bien por una mala calidad del registro de la frecuencia cardiaca fetal, lo cual es relativamente frecuente en mujeres obesas o portadoras de hidramnios, en fetos con un aumento exagerado de los movimientos fetales, con hipo fetal, con dorsos posteriores, de baja edad gestacional,
    8. R: cuando en 4 horas no hay cambios en la dilatación cervical ( minimo 2 cms.)
    9. R: Fase latente o prodrómica.- que es cuando se llevan a cabo fenómenos bioquímicas que condicionan cambios morfológicos del cérvix uterino secundarios a cambios en el patrón de las contracciones uterinas. Por lo general esta que se alcanzan 2 o 3 centímetros.
    • Fase Activa.- o de aceleración máxima.- Cuando el proceso de dilatación cervical se estable y produce un ritmo de contracciones uterinas y dilatación cervical en promedio 4 centímetros.
    • Fase de Declive Máximo.
    • Fase de Desaceleración
    Así el Trabajo de Parto se divide en forma clínica en los siguientes periodos:
    • Primer Periodo clínico.- Que es cuando se inician las contracciones uterinas que con cierto ritmo e intensidad y frecuencia producen modificaciones cervicales.
    • Segundo Periodo.Que va desde que se alcanza la dilatación completa del cérvix uterino hasta la expulsión del producto.
    • Tercer Periodo: o de Alumbramiento, que abarca la expulsión de la placenta y membranas corioamióticas.

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  4. 10. R: Ritgen y ritgen modificada. La última es la utilizada.
    11. R: Es la elección primera y su aplicación, junto a la presión suprapúbica suele solucionar el 60 % de las distocias de hombros. Su eficacia se ve favorecida si se completa la rotación externa. La maniobra consiste en provocar una hiperflexión de las caderas de las gestantes bien con su propia colaboración o con la de dos ayudantes. La modificación pélvica que produce es la apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6º, lo que facilita el descenso del hombro posterior. No produce modificaciones apreciables en los diámetros de la pelvis en ningún nivel.
    12. R: Ejercer presión sobre el fondo uterino . riesgos: ruptura uterina.
    13. R: frote del pezón. Reflejo de ferguson y maniobra de Hamilton.
    14. R: signos: actividad uterina
    Síntomas: dolor tipo obstétrico
    15. R: 3 a 5 contracciones en 10 minutos con un promedio de duración de 45 a 60 segs.
    17. R: 5 CMS. De dilatación
    18. R: suturar para mejorar la cicatrización o dejar sin suturar si los bordes están sin sangrado.
    19 R: 8 HORAS.
    20 R: ERGONOVINA 0.2 MG AMPULA IM . MAXIMO 3 DOSIS INTERVALO DE 6 A 8 HRS. Efectos colaterales:dolor de cabeza, náuseas, vómito, dolor de de pecho,diarrea, mareo, , dificultad para respirar, bradicardia (latidosdel corazón menor de 60/minuto) y aumento de la presión arterial. Contraindicada en hipertensas

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  5. caso clínico: paciente de 31 años gesta 1 con FUM 30-08-09 tipo, que acude a revisión en el area de admisión por inicio de trabajo de parto espontáneo,se ingresa al área de labor para vigilancia y conduccion del mismo, a su ingreso se realizan maniobras de leopold donde se demostró que se trataba de un embarazo con producto único vivo en presentación cefálica y dorso izquierdo, al tacto vaginal se encontro pelvis clinicamente putil, vagina sin alteraciones, cérvix con dilatación de 3 cm y una longitud de 0.5 cm, las membranas íntegras y abombadasm la presentacion cefálica se encontró 2 cm por arriba de las espinas ciáticas con variedad de posición occipito izquierda posterior, la FCF de 137 lpm, se realiza una registro cardiotocográfico intraparto la cual resulto una prueba negativa con buena reserva fetal, por lo que se mantiene vigilancia estrecha y se inicia conducción del trabajo de parto con empleo de oxitocina indicada como una solucion glucosdad 5% 500 cc con 5UI de oxitocina a doce gotas por minuto, realizando registro del partograma y toma de FCF cada 30 min, a las 6 horas de trabajo de parto se presentó ruptura espontanea de las membranas encontrando líquido amniótico claro, por lo que se solicitó colocación de analgesia obstétrica, previo monitoreo de la presión arterial, dos horas después se presentó borramiento y dilatación completos, por lo que se realiza, tricotomía aseo vaginal y drenaje vesical, como preparación para la atención del parto, se realiza episiotmía media y con empleo de maniobra de ritgen modificada se obtiene RN, posteriormente se realiza alumbramiento espontaneo, se corrobora integridad de las membranas por lo que se difiere revision úterina, se realiza revisión del canal del parto, y se procede a suturar la episiotomía indicando a la paciente que se deben realizar lavados diarios de la región para evitar algún proceso infeccioso, además que los puntos no requieren retiro asisido.

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  6. Paciente de 38 años, gesta 5, para 4 , quien ingresa con diagnostico de embarazo de 36 semanas de gestación mas amenaza de parto pretermino. A su ingreso en piso con actividad uterina esporádica, adecuada motilidad fetal, no perdidas transvaginales. A la exploración con producto único vivo, situación longitudinal, cefálico, fcf 145 latidos minuto. Tacto vaginal con cérvix posterior, 3cm longitud, 2cm dilatación (multigesta), membranas integras, producto libre. Pelvis ginecoide. Se deja a libre evolución solo con reposo absoluto y vigilancia obstetrica. 24 horas después inicia con actividad uterina irregular 1 contraccion en 20-30 minutos se realiza revisión y se encuentra con fcf 145x latidos, cérvix posterior 3cm longitud, 3cm dilatación, producto libre, membranas integras. Se indica vigilancia de FCF estrecha asi como de actividad uterina, 3 horas después ya con 3-4 contracciones en 10 minutos de 40 segundos de duración, se realiza revisión encontrandose5cm dilatación, 80% borramiento, membranas integras, producto encajado. Se baja a servicio de labor donde se indica analgesia obstétrica asi como vigilancia de FCF. Se obtiene por eutocia 1 hora posterior producto vivo-

    1.Definición de Trabajo de Parto
    Es elproceso mediante el cual el úitero expulsa o trata de expulsar el feto y la placenta, cuando el producto de la gestación es mayor de 20 semanas y su peso es superior a 500 gr.
    Obstetricia moderna. ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL. Gustavo Pagés
    Juan Aller. Capitulo 12

    2.Definición de Inductoconducción.
    Inducción: consiste en provocar a voluntad la aparición de contracciones en el útero grávido antes del inicio espontaneo del trabajo de parto.
    Conducción. Consiste en aumentar la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas ya presentes.
    Obstetricia moderna. ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL. Gustavo Pagés
    Juan Aller. Capitulo 12

    3.Definición de Partograma
    Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo
    EL PARTOGRAMA Y LAS DESVIACIONES DEL TRABAJO DE PARTO
    Dr. Danilo Nápoles Méndez, 1 Dra. Amelia Emilia Bajuelo Páez, 2 Dra. María del Socorro Téllez
    Córdova 2 y Dra. Dayana Couto Núñez. MEDISAN 2004;8(4):64-72

    4.Describe los componentes del Partograma detalladamente.
    Una escala vertical a la izquierda, numerada del 1 al 10, que representa los centímetros de dilatación cervical; una horizontal, que indica las horas transcurridas en el trabajo de parto; y otra vertical, pero a la derecha, que mide la altura de la presentación y está numerada en orden descendente, ya sea por encima o por debajo de las espinas ciáticas (planos de De Lee o Hodge, o ambos).
    EL PARTOGRAMA Y LAS DESVIACIONES DEL TRABAJO DE PARTO
    Dr. Danilo Nápoles Méndez, 1 Dra. Amelia Emilia Bajuelo Páez, 2 Dra. María del Socorro Téllez
    Córdova 2 y Dra. Dayana Couto Núñez. MEDISAN 2004;8(4):64-72

    5.¿Qué oxitócicos se pueden utilizar durante la primera fase del trabajo de parto?
    oxitocina

    6.Describe los esquemas más utilizados para la administración de oxitocina.
    Se administra por vía intravenosa diluida en solución salina o glucosada y los niveles requeridos para producir
    contracciones efectivas varían ampliamente. Generalmente, suele iniciarse con una dosis de 0,5 a 1
    mU/min y se aumenta progresivamente 1 mU/-min cada 40 a 60 minutos, hasta lograr un patrón adecuado de contracción
    uterina. Aproximadamente el 75% de las pacientes requieren 5 mU/min o menos y el 95%, 10 mU/min o menos.
    Obstetricia moderna. ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL. Gustavo Pagés
    Juan Aller. Capitulo 12

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  7. 7.Definición de Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO). Indicaciones,contraindicaciones y en que casos se considera negativa, positiva. Además, que autor describe un estado prepatológico de la P.T.O.
    Sirve para determinar durante un período de 15 minutos la FCF y evaluar reactividad fetal . Iniciar la infusión de oxitocina, mediante bomba de infusión preferentemente, a 0.5 m U/minuto. Duplicar esta dosis cada 15 . 20 minutos hasta obtener contracciones de 40- 60 segundos de duración y con una frecuencia de 3 en 10 minutos.
    Negativa: no hay desaceleraciones tardías ( DIP II ) en el registro con más de 3
    contracciones en 10 minutos y de más de 40 segundos de duración, con un registro adecuado de la FCF.
    Positiva:
    DIP II con el 50% o más de las contracciones, independiente de si estas contracciones tienen una frecuencia y duración menores que las deseadas.
    Amplitud de oscilación menor de 10 latidos /min. (Trazo silente).
    Taquicardia o Bradicardia persistente (más de 30 min.)

    NORMAS DE ATENCIÓN DEL EMBARAZO DE ALTO
    RIESGO
    VOL.I
    Revisión
    Año 2001


    8.Describe en que momento se considera fallida una prueba de trabajo de parto.

    Si el progreso no es satisfactorio en un tiempo aproximado de 2 a 3 horas
    Atención obstétrica durante el embarazo parto y puerperio.

    9.Describe la Curva de Freedman.
    Se divide en fase latente y fase activa. La fase activa se subdivide en una fase de aceleración, máxima pendiente y desaceleración. Durante esta ultima la dilatación cervical ocurre mas rápido que en la fase latente.
    Obstetricia moderna. ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL. Gustavo Pagés
    Juan Aller. Capitulo 12



    10. ¿Cuáles son las maniobras utilizadas para la protección perineal durante la segunda fase del trabajo de parto y cuál es la más utilizada?
    Maniobra de ritgen
    Obstetricia moderna. ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL. Gustavo Pagés
    Juan Aller. Capitulo 12


    11.¿Cuál es la posición de McRoberts, para que se utiliza y cuál es su mecanismo?
    Se utiliza en la distocia de hombros. consiste en soltar las piernas de la madre de
    la mesa ginecológica, flexionarlas fuertemente y
    desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje
    el hombro anterior.
    obstetricia moderna. distocias fetales. Juan Aller
    Gustavo Pagés. Capitulo 36.

    12¿Cuál es la maniobra de Kristeller y cuáles son los riesgos que implica su uso?

    Presión suave sobre fondo uterino.
    Ruptura uterina
    obstetricia moderna. distocias fetales. Juan Aller
    Gustavo Pagés. Capitulo 36.

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  8. 13.¿Qué otros métodos no farmacológicos existen para inducir actividad uterina regular?
    Amniotomia
    Despegamiento de membranas
    Estimulación mamaria
    Obstetricia moderna. ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL. Gustavo Pagés
    Juan Aller. Capitulo 12


    14.¿Qué signos y síntomas son indicativos de trabajo de parto regular?
    actividad uterina regular
    Borramiento, dilatación y expulsión del producto
    Elevación de tensión arterial de 5 a 10mm de mercurio en cada contracción, aumento de frecuencia cardiaca 10 a 15 por minuto, cambios en frecuencia respiratoria.
    Ginecología y obstetricia. A.M.H.G.O.3 I.M.S.S 3ª edición


    15.Define que es actividad uterina regular.
    3 a 5 contracciones en 10 minutos con duración de 40 a 50 segundos.
    Ginecología y obstetricia. A.M.H.G.O.3 I.M.S.S 3ª edición

    16.¿Qué es la amniotomía, en que momento debe realizarse, bajo que condiciones, que ventajas ofrece y cuáles son los riesgos que implica su uso?
    consiste en la producción artificial de una solución de continuidad corioamniótica, mediante un instrumento creado para ello llamado amniotomo es preferible que la cabeza fetal esté firmemente apoyada sobre el cuello uterino y no se pueda rechazar con facilidad, con el fin de disminuir al mínimo cualquier riesgo de prolapso de miembro o cordón. Por otro lado, permite observar las características del líquido amniótico que dan una idea del estado del bienestar fetal. Después de la amniotomía pueden aparecer desaceleraciones precoces y variables de la frecuencia cardíaca
    fetal, las últimas suelen ser bien toleradas por el feto a término con crecimiento normal.
    Obstetricia moderna. ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL. Gustavo Pagés
    Juan Aller. Capitulo 12


    17.¿Cuándo se debe indicar analgesia peridural a una paciente en trabajo de parto?
    Se debe iniciar la analgesia cuando la paciente ha rebasado la fase latente del trabajo de parto. Debe existir un patrón adecuado de contracciones uterinas o se corre el riesgo de detener el trabajo de parto. Usualmente se espera a que la paciente alcance una dilatación cervical de 4 ó 5 cm, pero algunas pacientes pueden requerir el bloqueo epidural antes por la intensidad del
    Dolor
    obstetricia moderna. Analgesia y anestesia. José Carlos Rosales
    Manuel NavarreteCapitulo 13,

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  9. 18.¿Qué conducta se debe tomar frente a un desgarro perineal de primer grado?

    Los desgarros de primer grado incluyen laceraciones superficiales de la mucosa vaginal o cuerpo
    perineal y no requieren sutura.
    Gustavo Pagés
    Obstetricia moderna. Intervenciones menores. Alfredo Martell. Capitulo 41.

    19.¿Cuantas horas se debe vigilar a una paciente en puerperio fisiológico posparto?
    De 6 a 24 horas
    Obstetricia moderna. Puerperio normal. Gustavo Pagés Bethania Aller. Capitulo 14.


    20.Escribe las indicaciones de ergonovina, dosis, modo de uso, presentación y efectos secundarios.
    Cada ampolla de 1 ml contiene: Maleato de Ergonovina 0,2 mg. Cada comprimido contiene: Maleato de Ergonovina 0,2 mg.
    Pueden presentarse náusea y vómito, pero con poca frecuencia. Se ha informado de reacciones alérgicas, incluyendo choque. También se ha informado de ergotismo. En un porcentaje bajo de pacientes puede ocurrir elevación de la presión arterial (algunas veces extrema) frecuentemente asociada con el uso de anestesia regional (caudal o espinal), administración previa de vasoconstrictores y administración intravenosa del oxitócico. El mecanismo de dicha hipertensión no está claro, puesto que puede ocurrir aun cuando no se dan anestesia, vasoconstrictores u oxitócicos. Estas elevaciones de la presión arterial no son más frecuentes con el maleato de ergonovina que con otros oxitócicos y por lo general disminuyen rápidamente, después de la administración intravenosa de 15 mg de cloropromacina.
    Solución inyectable: El maleato de ergonovina está indicado principalmente en obstetricia para uso de rutina, por vía intramuscular. Por esta vía generalmente produce una contracción fuerte del útero en el curso de pocos minutos.
    La administración intravenosa produce una respuesta más rápida. Sin embargo, debido a la mayor incidencia de náusea y otros efectos colaterales, se recomienda que se restrinja la vía intravenosa a casos de emergencia, tales como sangrado uterino excesivo.
    La dosis habitual, intramuscular (o intravenosa en emergencias) del maleato de ergonovina es de 0.2 mg (1 ampolleta). En casos de sangrado uterino grave pueden necesitarse dosis repetidas, pero rara vez se requerirán inyecciones con frecuencia mayor a una cada 2 ó 4 horas.
    Vademécum

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  10. 1.- Paciente de 24 años, G3 P2 la cual se encuentra cursando con embarazo de 38.5 sdg por FUR tipo 1 refiere salida de tapón mucoso razón por la cual acude al servicio de urgencias. A la EF se encuentra paciente consciente, orientada cooperadora, buen estado en general FU de 36 cms del BSSP, se perciben los movimientos fetales de manera adecuada, con FCF de 145 lpm con doppler rítmico, y 1 contracción cada 10 min de 40-60 seg de duración de intensidad moderada. Al tacto vaginal se encuentra cérvix central de 1 cms de dilatación , de 2 cms de longitud, producto encajado, pelvis ginecoide, membranas íntegras, extremidades sin alteraciones. Se ingresa a UTQx , donde se indica amniorrexis y conducción del trabajo de parto con oxitocina con esquema a dosis baja de la misma, se realiza amniorrexis obteniendo líquido claro con grumos , se realizan múltiples tactos vaginales durante aproximadamente 6 hrs , paciente la cual se encuentra con mas de 3-4 contracciones de 120 seg en 10 min, y 2-3 cms de dilatación, la FCF normal, se indica administración de antibiótico; sin embargo al realizar tacto vaginal nuevamente al cabo de 1 hora más, se encuentra con edema importante de labio anterior de cérvix, FCF de 120 lpm , con actividad uterina regular ,y fatiga materna importante, se continúa con la conducción del trabajo de parto , sin embargo la paciente se encuentra con fiebre a las siguientes 2 horas, y sin cambios cervicales, por lo cual se diagnostica con distocia de contracción y se programa para la interrupción del embarazo vía abdominal. Se realiza la cesárea obteniendo producto masculino de 3200 grs talla de 47 cms apgar 7/8 con moldeamiento cefálico, líquido amniótico ausente, cavidad sin alteraciones, presenta atonía uterina que revierte al uso de oxitócicos. Durante su estancia en recuperación con adecuada evolución, permanece con antibiótico. Fue egresada a las 72 hrs posteriormente.

    1.- Serie de fenómenos locales activos y pasivos,los cambios anatómicos, los órganos maternos, la dinámica uterina, la expulsión del feto ,los anexos ovulares y la perdída sanguínea, ocurren dentro de la secuencia, topografía y magnitud aceptadas como naturales, y sin interferencias que ameriten la aplicación de terapéutica médica que evite riesgos maternos y fetales importantes.

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  11. 2.- Es la administración de medicamentos así como también la realización de maniobras específicas con el fin de desencadenar el trabajo de parto, así como inducir las modificaciones cervicales para el mismo y producir una actividad uterina efectiva.
    3 y 4 .-Es aquel registro el cual contiene todos los datos básicos y antecedentes ginecoobstetricos de la paciente como gestas, partos abortos y cesáreas ,motivo de consulta, semanas de gestación, signos vitales de la paciente , así también señala entre otras cosas como se encuentra el producto en cuanto a presentación, posición situación, variedad de posición y FCF. Cuenta con un registro también acerca de la curva de Freedman, para corroborar la normalidad de la progresión en el trabajo de parto, el uso de medicamentos, la realización de amniorrexis y signos vitales de la paciente los cuales deben estar registrados hora por hora de preferencia. Así como la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal.
    5.-Oxitocina. Es el fármaco más usado para la inducción del trabajo de parto. La capacidad de respuesta miometrial a la oxitocina se inicia a las 20 semanas de gestación y aumenta de modo gradual para alcanzar su máximo antes del inicio del trabajo de parto.
    6.-La dosis recomendada es de 2 a 4 mU/min que simulan al tipo fisiológico de secreción endógena. La dosis máxima recomendada es de 40 mU/min pero puede ocasionar hiperestimulación y sufrimiento fetal. Las dosis son en base a los esquemas del Parkland Hospital.
    7.- Se realiza para verificar la reserva de oxigeno placentaria que existe antes de un trabajo de parto espontáneo y activo, por lo cual se induce el mismo en una paciente colocada en decúbito lateral izquierdo, con una infusión de oxitocina a dosis bajas o capaz de provocar actividad uterina regular, se considera negativa si durante el registro cardiotocográfico no hay presencia de desaceleraciones y positiva si se encuentran presentes. Entre las contraindicaciones existentes son: placenta previa, embarazos de 28 semanas y menores, polihidramnios, antecedente de cerclaje, embarazo múltiples, embarazos entre 28 y 32 semanas, posiciones anomálas principalmente.
    8.- Si posterior a la realización de amniotomia e infusión de oxitocina, en la mayoría de las pacientes se considera fallida si no existe una dilatación de 1 a 2 cms por hora, después de que se ha establecido una actividad uterina satisfactoria con oxitocina.
    9.-La curva de Freedman valora la velocidad en cuanto a dilatación cervical en horas, y se divide de acuerdo a estos paramétros se divide en primer período que se divide en una fase latente, relativamente plana y una fase activa rápidamente progresiva. En la fase activa hay tres componentes identificables que incluyen una fase de aceleración. Una fase lineal de máxima pendiente y una fase de desaceleración.
    10.- Maniobra de Ritgen y Ritgen modificada. Se ejerce presión anterógada sobre el mentón fetal a través del perineo apenas frente al cóccix, y concominantemente la otra mano ejerce presión superior contra el occipucio.

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  12. 11.- Consiste en remover las piernas de los estribos y flexionar agudamente los muslos sobre el abdomen , además que el ayudante proporciona presión suprapúbica de forma simultánea, se utiliza en casos de distocia de hombros, precisamente para ayudar a liberar mediante la presión ejercida el hombro posterior.
    12.- Consiste en ejercer presión sostenida en el fondo uterino , el riesgo más importante es la ruptura uterina.
    13.-Despegamiento de membranas en el segmento uterino inferior, ya que produce liberación de prostaglandinas a nivel local . La Amniotomía , la cual se realiza con la paciente en decúbito dorsal y de preferencia con un amniotomo para enganchar las membranas, dilatadores osmóticos, la colocación de una sonda Foley de calibre 24 y estimulación de los pezones.
    14.- La presencia de contracciones uterinas 3 por lo menos en 10 min con 60 a 120 seg de duración por lo menos, la dilatación del cérvix de manera progresiva con una velocidad de 1 cm en multíparas en una hora y 1.5 cms en nulíparas en el mismo período de tiempo, así como el descenso progresivo de la presentación del producto.
    15.- Se define como la presencia de 3 contracciones uterinas en un período de 10 min las cuales se encuentran con una duración promedio de 60 a 90 segundos capaces de producir modificaciones cervicales y son percibidas como dolorosas por la paciente.
    16.- La amniotomia es la ruptura artificial de las membranas, la cual se realiza con la paciente en decúbito dorsal, se introducen los dedos en el cuello uterino, se introduce el amniotomo y se enganchan las membranas para su ruptura, se realiza de preferencia en la segunda fase del trabajo de parto cuando el producto se encuentra encajado existe una actividad uterina regular y durante una contracción , así como en presentaciones de vértice. Los riesgos que existen son el prolapso o compresión del cordón umbilical, infección materna y fetal, desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, hemorragia en caso de presentar vasos previos y daño fetal.
    17.- Puede ser utilizada durante el primer y segundo estadios del trabajo de parto, sin embargo; debido a que en el segundo estadio se alcanza a completar la dilatación cervical y finaliza con la expulsión del producto se realiza prácticamente el bloqueo epidural lumbar , para las raíces nerviosas lumbares y sacras.
    18.- Se realiza la reparación del mismo con sutura de catgut crómico del 0, puede realizarse con puntos separados o continuos ya que afecta únicamente ala horquilla, piel perineal y membrana mucosa vaginal pero no aponeurosis y músculos subyacentes.
    19.-Aproximadamente 8 horas.
    20.-Ergonovina ampolletas de 0.2 mg. Se aplica una dosis cada 8 horas IM. Su principal efecto es náusea, cefalea, esta contraindicado en pacientes con hipertensión ya que puede producir su elevación.

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  13. 1.Definición de Trabajo de Parto
    Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestación, tienen por objeto la expulsión del producto mismo de la gestación, la placenta y sus anexos a través de la vía natural (o canal del parto en la mujer).

    Cunningham FG, et al. Manejo del trabajo de parto y el parto normales. En Obstetricia de Williams. 21a. Ed Madrid: Médica Panamericana 2002; Cáp. 13; pp: 265–284.

    2.Definición de Inductoconducción
    Es la estimulación de las contracciones uterinas antes de que estas comiencen de manera espontánea, con el fin de que el nacimiento sea vía vaginal, considerando que continuar el embarazo sería de riesgo para la madre o el feto.

    Obstetricia de Williams, p 536-542; Dr. Frank Bermúdez S.Protocolo inducto-conducción

    3.Definición de Partograma
    El partograma es la representación gráfica en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación del cérvix y del descenso de la presentación en relación con el tiempo transcurrido de trabajo de parto. El uso del partograma permite que el progreso del trabajo de parto sea valorada conuna sola mirada, permitiendo decisiones clínicas más rápidas.
    Obstetricia, Gabbe, Editorial Marbán, 2006, Capítulo 13.

    4.Describe los componentes del Partograma detalladamente.
    El diseño del partograma puede varias, pero siempre incluyen:
    Gráfica de dilatación contra el tiempo.
    Gráfica de descenso contra el tiempo
    Frecuencia cardiaca fetal.
    Signos vitales maternos
    Medicamentos utilizados
    Best practices. The partograph: An essential tool for decisión making during labor. US Agency for international development. 2002

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  14. 6.Describe los esquemas más utilizados para la administración de oxitocina.
    Cualquier esquema de oxitocina ya sea a dosis altas o bajas es apropiado para realizar la conducción del trabajo de parto. Con dosis bajas se ha observado una disminución en la frecuencia de taquisistolia, dosis elevadas acorta el trabajo d eparto y disminuye la frecuencia de corioamioitis y cesarea indicada por distocia, pero incrementa la frecuencia de taquisistolia. Se diluyen 5 UI de oxitocina en 1000 ml de solución glucosada isotónica al 5 %. Según esta dilución, 1 ml (XX gotas) contiene 5 mU de oxitocina. Esta preparación perderá o disminuirá en gran medida su actividad después de 8 horas por lo que deberá prepararse otra dilución si fuera necesario. Se utilizara un gotero común, que permita realizar la infusión a ritmo constante si se tienen mínimos cuidados. Es preferible utilizar una bomba de infusión continua, que regula en forma exacta y constante la cantidad inyectada por minuto. Se comienza infundiendo (para un embarazo de 36 y 40 semanas cuya respuesta a la oxitocina se supone será normal) 2Mu/min de la hormona (VIII gotas). Se debe esperar una hora, aproximadamente, hasta poder apreciar con exactitud la respuesta del útero. Sí es satisfactoria entonces se continuará con la misma dosis el tiempo que sea necesario, pero sí fuera insuficiente se la aumentará progresivamente hasta 5 o 10 mU/min (XX o XL gotas), controlando siempre con sumo cuidado la actividad del útero. Rara vez la dosis máxima a administrar alcanza las 40 a 50 mU/min, para lo cual se deberá emplear una solución más concentrada a los efectos de no sobrehidratar a la paciente.

    Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gils LC, Hankins GV. William. Tratado de obstetricia. Buenos Aires: Médica Panamericana, 1998: 437- 42.

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  15. 7.Definición de Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO). Indicaciones,contraindicaciones y en que casos se considera negativa, positiva. Además, que autor describe un estado prepatológico de la P.T.O.
    DEFINICION: En esta prueba se valora la presencia de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a contracciones uterinas inducidas mediante infusión endovenosa de oxitocina, considerándose este hecho indicativo de la existencia de una disminución crónica de la reserva respiratoria placentaria
    INDICACIONES: no más de una cesárea transversa baja previa, pelvis clínicamente adecuada, ninguna cicatriz uterina o rotura uterina, médico inmediatamente disponible, durante el trabajo de parto activo, que puede vigilarlo y realizar una cesárea de urgencia. Disponibilidad de anestesia y personal para una cesárea de urgencia.
    CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Incisión uterina clásica previa o en “T”. Complicaciones quirúrgicas en la cesárea previa tales como desgarros cervicales extensos. Cirugía uterina transfúndica. Cirugía uterina previa con acceso a cavidad. Rotura uterina previa. Complicaciones médicas u obstétricas que impidan el parto vaginal. Estrechez pélvica. Imposibilidad de realizar una cesárea urgente por falta de medios o personal.
    American college of obstetricians and gynecologist 2004.

    8.Describe en que momento se considera fallida una prueba de trabajo de parto
    Criterios para diagnosticar un fracaso de la prueba de parto vaginal: Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos dos horas con buena dinámica uterina. Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina.
    En esta prueba se valora la presencia de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a contracciones uterinas inducidas mediante infusión endovenosa de oxitocina, considerándose este hecho indicativo de la existencia de una disminución crónica de la reserva respiratoria placentaria

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  16. 9.Describe la Curva de Freedman.
    Desde 1954, Friedman estableció el concepto de análisis gráfico del trabajo de parto y definió los patrones normales a través del análisis de miles de curvas de trabajo de partos individuales. Dividió
    el período de dilatación en 2 fases: la latente y la activa del trabajo de parto. La primera puede prolongarse hasta 20 horas en nulíparas y 14 en multíparas, pero con 6,4 y 4,8 horas como promedio.
    EL PARTOGRAMA Y LAS DESVIACIONES DEL TRABAJO DE PARTO
    Dr. Danilo Nápoles Méndez, Medisan 2004.
    10. ¿Cuáles son las maniobras utilizadas para la protección perineal durante la segunda fase del trabajo de parto y cuál es la más utilizada?
    Maniobra de ritgen
    Maniobra de ritgen modificada: la más utilizada
    11.¿Cuál es la posición de McRoberts, para que se utiliza y cuál es su mecanismo?
    Fue descrita por gonik. La maniobra consiste en retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas de manera aguda hacia el abdomen, lo que permite enderezar el sacro en relación con las vértebras lumbares, rota la sínfisis del pubis hacia la cabeza materna y disminuye el ángulo de inclinación de la pelvis. Aunque ello no aumenta el diámetro de la pelvis la rotación cefálica del segmento corporal tiende a liberar el hombro anterior impactado.
    Cunningham FG, et al. Manejo del trabajo de parto y el parto normales. En Obstetricia de Williams. 21a. Ed Madrid: Médica Panamericana 2002; Cáp. 13; pp: 265–284.
    Distocia Intempestiva del Parto: Distocia de Hombros, Rotura Uterina , Agosto 2008.

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  17. 12¿Cuál es la maniobra de Kristeller y cuáles son los riesgos que implica su uso?
    La Maniobra de KRISTELLER: Esta consiste en la aplicación de una fuerte presión manual, sobre el costado izquierdo del cuerpo de la parturienta -a la altura del fondo del útero sujetando el lado derecho en forma considerable utilizando para ello todo el peso del cuerpo de una persona adulta contra el cuerpo de la parturienta, a fin de lograr la expulsión del bebé.Esta maniobra se encuentra desaconsejada en medicina, por los graves riesgos que la misma trae aparejada.Actualmente el empleo de la Maniobra de Kristeller se encuentra contraindicada, siendo muy amplia la bibliografía obstétrica respecto a la condena hacia dicha maniobra. El kristeller es una maniobra que está obsoleta, no recomendada por la OMS, podemos leer al respecto mucho material y también hay investigaciónes que demuestran lo perjudicial, las siguientes consecuencias:
    • Hemorragias de la mamá Rotura uterina y consecuentemente operación de extracción de matriz (sin posibilidades de tener mas hijos) Desprendimiento de placenta Contusiones Rotura de costillas de la madre Rotura de costillas del bebé Lesiones en órganos internos de la madre Lesiones en órganos internos del bebé Hematomas (para ambos) Obstrucción de parto Hipoxia fetal
    • Quebradura de miembros superiores del bebé Lesión en la médula espinal del bebé (y sus terribles consecuencias)

    13.¿Qué otros métodos no farmacológicos existen para inducir actividad uterina regular?
    Reflejo de Ferguson. Maniobra de Hamilton.
    14.¿Qué signos y síntomas son indicativos de trabajo de parto regular?
    Signos clínicos: ruptura de membranas, expulsión de tapón de moco, borramiento del cuello uterino.
    15.Define que es actividad uterina regular.
    Es cuando se presentan 2-3 contracciones cada 10 minutos de intensidad moderada-fuerte, una dilatación cervical de unos 3 cm y que éste se encuentre al menos semiborrado y centrado.

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  18. 16.¿Qué es la amniotomía, en que momento debe realizarse, bajo que condiciones, que ventajas ofrece y cuáles son los riesgos que implica su uso?
    La rotura artificial e intencional de membranas durante el trabajo de parto, a veces llamada amniotomía o 'romper aguas', es uno de los procedimientos más utilizados en la práctica moderna de la obstetricia y la partería. El objetivo primario de la amniotomía es acelerar las contracciones y, de este modo, acortar la duración del trabajo de parto. Sin embargo, existen dudas respecto a los efectos adversos no intencionales sobre la mujer y el recién nacido.
    Para realizar una amniotomía, el profesional realiza un tacto vaginal para identificar el cuello uterino y las membranas con los dedos. El profesional excluye la presencia de vasos sanguíneos a través de las membranas (vasa previa) y se asegura de que la cabeza del feto esté bien posicionada en la pelvis y no esté a más de dos estaciones por encima de las espinas ciáticas. Luego se realiza una punción en las membranas con un gancho de asa larga (parecido a una aguja de crochet) y se rompen las membranas con los dedos.
    Antes de realizarla se debe corroborar que el vertex este encajado en la pelvis para evitar prolapso de cordón. Se separan las membranas del cérvix y el instrumento se desliza suavemente entre los dedos hasta que se rompen las membranas.
    Complicaciones: prolapso de cordón umbilical, lesiones fetales, aumento del riesgo de infección intraamniótica, cambios en la posición fetal, rotura de vasa previa y hemorragia fetal.

    Obstetricia, Gabbe, Editorial Marban, 2006.

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  19. 17.¿Cuándo se debe indicar analgesia peridural a una paciente en trabajo de parto?
    A partir del segundo estadio del trabajo de parto.

    18.¿Qué conducta se debe tomar frente a un desgarro perineal de primer grado?
    Los desgarros de primer grado incluyen laceraciones superficiales de la mucosa vaginal o cuerpo perineal y no requieren sutura.

    19.¿Cuantas horas se debe vigilar a una paciente en puerperio fisiológico posparto?
    8 horas.

    20.Escribe las indicaciones de ergonovina, dosis, modo de uso, presentación y efectos secundarios.
    Ergonovina ampolletas de 0.2 mg. Se aplica una dosis cada 8 horas IM. Su principal efecto es náusea, cefalea, esta contraindicado en pacientes con hipertensión ya que puede producir su elevación, dolor precordial, visión borrsa, convulsiones, taquicardia, disnea, diarrea, fiebre, escalofrios.

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  20. CASO CLÍNICO
    Mujer de 32años de edad, sin antecedentes personales patológicos de importancia.
    Gesta 5, Partos 2, Cesárea 1, Aborto 1.
    La cesárea hace 4 años, siendo el último por Síndrome de Hellp a las 29 semanas de gestación, con muerte perinatal, aparentemente por prematurez.
    Se ingresa al área de labor, con cifras tensionales de 110/70, FC 75lpm, FR 18x´, Temp de 36.8ºC, con 2cm de dilatación y con actividad uterina que se considera como regular, en este momento con un embarazo de 36 semanas de gestación por USG y por FUM confiable.

    A su ingreso al área de labor, paciente consciente, subhidratada, sin compromiso cardiopulmonar, abdomen globoso a expensas útero gestante, con producto único vivo con FCF de 155lpm, con actividad uterina regular, se encuentran 3cm de dilatación, con un cérvix grueso, reblandecido, con expulsión de tapón de mucoso, extremidades pélvicas sin alteraciones.
    Llamaba la atención que la paciente refería dolor importante en región suprapúbica.

    Se decide inicio de conducción de trabajo de parto, y una vez alcanzados los 5cm de dilatación se aplica analgesia obstétrica y se continua en vigilancia de la evolución del trabajo de parto, en 2 horas se completa la dilatación y se pasa paciente al área de expulsión, posterior a extracción del producto aparentemente sin dificultades pero con un Apgar de 2/4, se inicia revisión uterina, en paciente que inicia con datos francos de choque, y se palpa la presencia de dolor abdominal importante, con datos de abdomen agudo, por lo que se prepara a la paciente para Laparotomía de urgencia, encontrando ruptura uterina del cuerpo del útero como tal, por lo que se somete a Histerectomía obstétrica. La paciente sale de quirófano consciente al area de terapia intensiva en donde permaneció durante 3 días y a los 7 días del evento quirúrgico se otorga su alta a domicilio sin complicaciones.

    Lo que me llama la atención de este c aso, es que la paciente sabía que la cesárea previa referida había sido de tipo corporal, lo cual no refirió a su ingreso al area de labor, objetando que no lo había dicho porque no se le había preguntado,y debido a lo que siguieron decisiones como la conducción de trabajo de parto.
    Con esto trato de dar a conocer la necesidad de un adecuado interrogatorio para determinar los tratamientos a seguir de cada paciente.

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  21. 1.R= Es una secuencia de contracciones uterinas que tiene como finalidad el borramiento y dilatación del cérvix, y esfuerzos voluntarios de pujo que conducen a la expulsión de los productos de la concepción por la vagina.

    2.R= La inductoconducción del trabajo de parto la podemos definir como el proceso que consiste en iniciar el proceso mediante recursos artificiales, la regularización es la estimulación artificial del trabajo de parto que comenzó en forma espontánea.

    3.R=Es una representación visual gráfica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto. Las mediciones relevantes que se incluyen en el partograma pueden incluir estadísticas como la dilatación cervical en el tiempo, la frecuencia cardíaca fetal y los signos vitales de la madre.

    4.R=
    - Signos vitales: Los cuales son importantes, con el objeto de determinar que la condición materna no influya en las fluctuaciones de la frecuencia cardiaca fetal.
    - Dilatación y borramiento: Son dos características clínicas maternas valorables, en las que podemos determinar el avance normal o anormal del trabajo de parto, y dentro de los cuales se incluye el encajamiento.
    - Frecuencia cardiaca fetal: Es importante, ya que es el único dato clínico observable y objetivo a través del cual monitorizamos el estado clínico del producto.
    - La utilización o no de oxitócicos: Con los que debemos monitorizar la duración menor en cada una de las etapas de trabajo de parto.
    - Bloqueo peridural: Con lo que se determina la optimización de la duración de trabajo de parto.
    - Amniotomía: Espontánea o superficial, con lo que debemos determinar la utilización de antibioticoterapia.

    5.-R= La oxitocina como tal es el más utilizado para la inducción y conducción del trabajo de parto en el 75% de las pacientes, los otros medicamentos se encuentran constituídos por las prostaglandinas, como el prepidil (prostaglandina E2), cervidilo (prostaglandina E2) y el misoprostol (prostaglandina E1).

    6.R= La dosis debe ser individualizada, en la mayor parte de los casos es suficiente con la adición de 1ml de oxitocina (10 U de oxitocina en 1L de glucosa al 5% en agua [1mU por mL]). Un régimen aceptable para la infusión de la oxitocina es comenzar la inducción o aumento con 1mU/min, y la oxitocina se aumenta 2mU a intervalos de 15minutos.
    A la anterior se le conoce como la regla de 2 en 2 por las mU de incremento, la otra manera de utilización es la exponencial, por ejemplo se inicia, con 2, posteriormente 4, después 8 y así sucesivamente.

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  22. 7.R= Está basada en el conocimiento de que cada contracción uterina produce una disminución del gasto sanguíneo en el espacio intervelloso de la placenta con un descenso transitorio en la presión parcial de oxígeno fetal.
    Indicaciones
    Todos los trastornos en los que existe una probabilidad de que la función placentaria esté alterada, como sería diabetes gestacional, toxemia, hipertensión crónica, amenorrea prolongada, sospecha clínica o ecográfica de retardo en el crecimiento intrauterino, etc.
    Contraindicaciones
    Se les puede clasificar en:
    Absolutas
    a. Placenta previa.
    b. Gestaciones menores de 28 semanas.
    c. Riesgo de parto pretérmino.
    d. Cerclaje.
    e. Otras.
    Relativas
    f. Cicatrices uterinas.
    g. Polihidramnios.
    h. Situaciones y presentaciones anómalas.
    i. Embarazos entre 28-32 semanas de gestación
    1. Prueba negativa o normal. La prueba contráctil negativa es la que no presenta desaceleraciones tardías con una frecuencia de contracción de tres veces por diez minutos.
    Una prueba es considerada negativa, cuando cumple los siguientes requisitos:
    a. Línea de base de la FCF entre 120-160 latidos por minuto.
    b. Variabilidad o amplitud de 5 a 25 latidos por minuto.
    c. Ausencia o menos de 20% de desaceleraciones de tipo tardío.
    Una PTO negativa indica una buena reserva fetal de oxígeno y por lo tanto un feto probablemente en buenas condiciones, y nos da un buen margen de seguridad, mínimo de una semana.
    2. Prueba positiva o anormal.
    La positividad de la prueba contráctil denota que cuando menos en su práctica, la oxigenación basal del feto era subóptima; aún más, que la oxigenación era lo bastante baja, al grado que el decremento en el riego uterino inherente en cada contracción ocasionó hipoxemia fetal suficiente para reducir de forma periódica la frecuencia cardiaca del feto.
    Existen criterios diferentes para clasificar a una PTO como positiva. Se cataloga como positiva una PTO cuando cumple cualquiera de estos parámetros en el registro cardiotocográfico:
    a. Más de 20% de desaceleraciones de tipo tardío.
    b. Línea basal silente, lo cual se caracteriza por presentar una variabilidad o amplitud menor de cinco latidos por minuto.
    c. Taquicardia persistente durante los 30 minutos de la prueba.
    d. Bradicardia persistente.
    8.R= Cuando en 2 horas no se ha observado incremento en la dilatación mínimo de 1cm, o para otros autores, 4hrs sin incremento mínimo de 2cm.

    9.R= Es una gráfica utilizada para determinar los estadios y las fases del parto.El primer estadio se inicia con el comienzo del parto y finaliza con la dilatación completa del cuello uterino. La fase latente comienza con la percepción de las contracciones uterinas, hasta haber alcanzado de los 3-4cm, fase activa: un incremento en la velocidad de la dilatación cervical y cuya fase se subdivide en fase de aceleración, de inclinación máxima y desaceleración.
    El segundo estadio es el intervalo comprendido entre la dilatación cervical completa y la expulsión del producto, la media de duración es de 50 minutos para nulíparas y de 20minutos para multíparas.
    Tercer estadio comprende desde la expulsión del producto hasta la expulsión de la placenta, el cordón umbilical y las membranas fetales y cuya fase dura aproximadamente de 10-30 minutos.

    10. R= Ritgen y Ritgen modificada; siendo está última la mas utilizada.

    11.R= Consiste en la hiperflexión de los muslos sobre el abdomen, la cual tiene como objetivo incrementar el ángulo pélvico y la cual se realiza en la distocia de hombros.

    12.R= Consiste en presionar el fondo uterino, sincrónicamente con la contracción uterina, con el objeto de incrementar la presión intraabdominal, la cual esta proscrita por la OMS debido a que incrementa el riesgo de ruptura uterina, hemorragia y desprendimiento de placenta.

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  23. 13.R= Hidratación parenteral, maniobra de Hamilton.

    14.R= Síntomas: la percepción de la paciente de contracciones uterinas.
    Signos: El incremento en la dilatación y el borramiento.

    15.R= La presencia de contracciones uterinas en número de 3 a 5 en 10 minutos con una duración de 40 a 60 segundos aproximadamente.

    16.R= Es la ruptura artificial de las membranas amnióticas, para iniciar o acelerar el trabajo de parto, se debe de realizar cuando la paciente cuente con una dilatación mayor a 5 cm, las ventajas que ofrece es que acelera el tiempo de la expulsión del producto y como riesgo el incremento de procesos infecciosos.

    17. R= Una vez que alcanza los 5cm de dilatación

    18. R= Si no sangra se debe observar, aunque en la guía se menciona que lo mejor es suturar con el objeto de acelerar el proceso de cicatrización.

    19. R= 8 horas.

    20. R= Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de la hemorragia postparto.
    Dosis, presentación y modo de uso: Ámpulas de 0.2mg, intramuscular cada 6-8 horas por 3 dosis.
    Efectos secundarios: cefalea, naúsea, vómito, angina de pecho, bradicardia e hipertensión.

    BIBLIOGRAFÍA:
    1.- De cherney. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstetricos. 9a ed. Manual Moderno.

    2.- Hopkins, johns. Ginecología y Obstetricia. Edit. Marbán.

    3.- Williams. Obstetricia de Williams. 22a ed. Edit. Mc Graw-Hill.

    4.- Goodman and Gilman. Las bases farmacológicas de la terapeútica. 9a ed. Edit. Mc Graw-Hill.

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  24. 1. Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestación, tienen por objeto la expulsión del producto mismo de la gestación, la placenta y sus anexos a través de la vía natural (o canal del parto en la mujer).

    2. Es el proceso que consiste en la estimulación de las contracciones uterinas antes de que estas comiencen de manera espontánea, con el fin de que el nacimiento sea vía vaginal, considerando que continuar el embarazo sería de riesgo para la madre o el feto. Lo podemos dividir en: A. Inducción: consiste en provocar a voluntad la aparición de contracciones en el útero grávido antes del inicio espontáneo del trabajo de parto.
    B. Conducción. Consiste en regularizar la actividad uterina ya iniciada, de manera espontánea

    3. Es la representación gráfica de la evolución de la dilatación del cérvix y del descenso de la presentación en relación con el tiempo transcurrido de trabajo de parto.
    4 - Dilatación y borramiento
    - Frecuencia cardiaca fetal
    - La utilización o no de oxitócicos
    - Empleo de analgesia obstetrica.
    - Amniotomía
    Puede incluir características del líquido amniótico, así como una representación de la presentación y situación fetal.
    5.-La oxitocina es un neuropéptido sintético que se empleo con más frecuencia para la inductoconducción del trabajo de parto, también se puede hacer uso de otros medicamentos con el objetivo principal de favorecer la maduración cerical por su capacidad de retención de líquidos, dentro de estos tenemos el prepidil (prostaglandina E2), cervidilo (prostaglandina E2) y el misoprostol (prostaglandina E1).


    6. Se administra por vía intravenosa diluida en solución salina o glucosada y los niveles requeridos para producir, se recomiendan principalmente dos esquemas:
    A: Esquema de dosis bajas que inicia con una dosis de 0,5 a 2
    mU/min y se aumenta progresivamente 1 mU/-min cada 40 a 60 minutos, hasta lograr un patrón adecuado de contracción
    uterina.
    B. Dosis altas con inicio de 4-6 mUI por minuto con incremento exponencial cada 60 minutos
    Con una dosis máxima de 40 mUI por minuto, donde se debe poner atención a las posibles complicaciones como la polisistolia.

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  25. 7.DEFINICION: En esta prueba se valora la presencia de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a contracciones uterinas inducidas mediante infusión endovenosa de oxitocina, considerándose este hecho indicativo de la existencia de una disminución crónica de la reserva respiratoria placentaria
    Negativa: no hay desaceleraciones tardías ( DIP II ) en el registro con más de 3
    contracciones en 10 minutos y de más de 40 segundos de duración, con un registro adecuado de la FCF.
    Positiva:
    DIP II con el 50% o más de las contracciones, independiente de si estas contracciones tienen una frecuencia y duración menores que las deseadas.
    INDICACIONES: diabetes gestacional, toxemia, hipertensión crónica, amenorrea prolongada, sospecha clínica o ecográfica de retardo en el crecimiento intrauterino
    CONTRAINDICACIONES Placenta previa, Gestaciones menores de 28 semanas, Riesgo de parto pretérmino, Cerclaje. Cicatrices uterinas. Polihidramnios. Situaciones y presentaciones anómalas. Embarazos entre 28-32 semanas de gestación

    8. Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos dos horas con buena dinámica uterina. Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina.

    9. Es el análisis gráfico del trabajo de parto y definió los patrones normales a través del análisis de miles de curvas de trabajo de partos individuales. Dividió el período de dilatación en 2 fases: la latente y la activa del trabajo de parto. La primera puede prolongarse hasta 20 horas en nulíparas y 14 en multíparas, pero con 6,4 y 4,8 horas como promedio. El tercer estadio comprende desde la expulsión del producto hasta la expulsión de la placenta, el cordón umbilical y las membranas fetales y cuya fase dura aproximadamente de 10-30 minutos.

    10. Maniobra de ritgen
    Maniobra de ritgen modificada: la más utilizada

    11. Se utiliza en la distocia de hombros: La maniobra consiste en retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas de manera aguda hacia el abdomen, lo que permite aplanar el sacro en relación con las vértebras lumbares, permite la rotación de la sínfisis del pubis hacia la cabeza materna y disminuye el ángulo de inclinación de la pelvis. Con el objetivo de liberar el hombro anterior impactado.

    12L a Maniobra de Kristeller consiste en la aplicación de una presión en el fondo uterino de forma sincrónica con la contracción uterina, con el objeto de incrementar la presión intraabdominal, a fin de lograr la expulsión del producto de la concepción. Las principales complicaciones que se pueden presentar incluyen hemorragias, con ruptura uterina, desprendimiento de placenta contusiones fractura costal, lesiones en órganos internos de la madre lesiones en órganos internos del producto.

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  26. 13.Reflejo de Ferguson. Maniobra de Hamilton.

    14.Expulsión de tapón de moco, borramiento del cuello uterino y dilatación

    15. Es cuando se presentan 2-3 contracciones cada 10 minutos de intensidad moderada-fuerte, una dilatación cervical de unos 3 cm y que éste se encuentre al menos semiborrado y centrado.

    16. La ruptura artificial e intencional de membranas durante el trabajo de parto, el objetivo primario es acelerar las contracciones y, de este modo, acortar la duración del trabajo de parto, es importante corroborar que el vertex este encajado en la pelvis para evitar prolapso de cordón. Las principales complicaciones: prolapso de cordón umbilical, lesiones fetales, aumento del riesgo de infección intraamniótica, cambios en la posición fetal, rotura de vasa previa y hemorragia fetal.

    17. Cuando la paciente ha rebasado la fase latente del trabajo de parto. Debe existir un patrón adecuado de contracciones uterinas o se corre el riesgo de detener el trabajo de parto. Usualmente se espera a que la paciente alcance una dilatación cervical de 4 ó 5 cm, pero algunas pacientes pueden requerir el bloqueo epidural antes por la intensidad del dolor
    18. Se consideran las laceraciones superficiales de la mucosa vaginal o cuerpo perineal y no requieren sutura, se puede considerara la sutura en caso de presentar sangrado.

    19. Durante 8 horas.

    20. Ergonovina presentación ampolletas de 0.2 mg de Maleato de Ergonovina. Dosis: 1 ámpula cada 6 a 8 horas IM durante 3 dosis máximo
    Efectos adversos: Náusea, cefalea, vómito y reacciones alérgicas, esta contraindicado en pacientes con hipertensión ya que puede producir su elevación, dolor precordial, visión borrosa, convulsiones, taquicardia, disnea, diarrea, fiebre, escalofrios.

    BIBLIOGRAFIA.
    Cunningham FG, et al. Manejo del trabajo de parto y el parto normales. En Obstetricia de Williams. 21a. Ed Madrid: Médica Panamericana 2002;
    Obstetricia, Gabbe, Editorial Marbán, 2006.
    EL PARTOGRAMA Y LAS DESVIACIONES DEL TRABAJO DE PARTO
    Dr. Danilo Nápoles Méndez, Medisan 2004.
    De cherney. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstetricos. 9a ed. Manual Moderno.

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  27. CASO CLINICO.
    Se trata de femenina de 23 años Gesta 2 Para con diagnostico de embarazo de 40 semanas de gestación con trabajo de parto en fase activa.
    Antecedentes:
    Niega comorbilidad. Niega alergias, cirugías, transfusiones. Grupo Sanguíneo A +
    Menarca 11 años ritmo 28/3 días eumenorreica, IVSA 17 años PS 2, DOC negado. FUR 24/agosto/10 Gesta 2 Para 1. Gesta 1 hace 3 años parto eutócico a los 7 meses mujer peso 2500. Incremento Ponderal 13 kg, control con 7 citas en UMF.
    Paciente la cual a su ingreso refiere actividad uterina de 4 hrs de evolución, de manera regular, la cual ha aumentado, motivo por el cual ingresa.
    Al momento niega vasoespasmo, percibe movimientos fetales, niega perdidas transvaginales. Actividaduterina regular con 2 a 3 contracciones en 10 minutos.
    Signos vitales: TA 120/70 FC 70 FR 20 TEMP 36 conciente, orientada buene stadogeneral, cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen conutero gravido con fondo uterino de 35 cm producto único vivo longitudinal cefálico abocado. Dorso derecho. FCF 155 LPM. Actividad utrina de 2-3 contracciones en 10 min. Peso Aproximado: 3720 gr. Tacto vaginal con cérvix central 3-4 cm dilatación 80% de borramiento se palpa presentación cefálica rechazable, memebranas integras abombadas, pelvis ginecoide. Extremidades integras sin edema ROTS normales.

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  28. A su ingreso se inicia hidratación con cristaloides, asi como conducción de TDP, con Oxitocina a 3 mU por minuto, incrementando esta hasta quedar en 5 mU por minuto, logrando contracciones de 3-4 en 10 min en un lapso de 3 hrs. Sin presentar progresión de descenso de presentación. 2 hrs posteriores a su ingreso con Ruptura espontanea de membranas, con liquido meconial +, manteniendo FCF estable.
    A las 8 hrs posteriores a su ingreso condilatacion completa, sin presentar descenso de la presentación. Continuando rechazable, con FCF persistente en 116, motivo por el cual se decide interupcion del embarazo vía abdominal con diagnostico preoperatorio de embarazo de 40 SDG + TDP FA + DCP a expensas de macrosomia fetal
    Obteniendo producto único mujer peso 3950 gr, Apgar 6/8, con liquido meconial ++, Capurro de 40 SDG, Talla 54 cm.

    1.Definición de Trabajo de Parto
    Secuencia coordinada y eficaz de contracciones uterinas involuntarias y otros fenómenos fisiológicos que da por resultado el borramiento y dilatación del cérvix asi como esfuerzos voluntarios de expulion lo que termina con la salida de productos de la concepción.
    2.Definición de Inductoconducción.
    Induccion: Es la estimulación de las contracciones uterinas antes de que se desencadene el trabajo de parto de manera espontánea. Conducción Procedimiento artificial mediante el cual se regulariza la intensidad, frecuencia y duración de las contracciones uterinas con el propósito de completar el trabajo de parto
    3.Definición de Partograma
    visual gráfica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto.

    4.Describe los componentes del Partograma detalladamente.
    Las mediciones relevantes que se incluyen en el partograma pueden incluir estadísticas como la dilatación cervical en el tiempo, la frecuencia cardíaca fetal y los signos vitales de la madre. El partograma se divide en fases, las cuales nos ayudan a corroborar la evolución del TDP.
    Fase Latente. Nuliparas de 6 a 20 hrs, multíparas de 4-8hrs. Se cuenta a partir de los 3cm de dilatación
    Fase Activa, a partir de los 3cm de dilatación cervical. Nuliparas de 4-12 hrs, multíparas de 2-5
    Fase de Desasceleracion, nulíparas 3 hrs, multíparas 1 hr
    Descenso máximo: 1 cmen nulíparas por hr y en multíparas 2cm.

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  29. 5.¿Qué oxitócicos se pueden utilizar durante la primera fase del trabajo de parto?
    Oxitocina
    6.Describe los esquemas más utilizados para la administración de oxitocina.
    A dosis Bajas de 2-3 mU por minuto. Aumentando cada 5 minutos hasta conseguir actividad uterina regular de 2 a 3 contracciones en 10 min

    7.Definición de Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO).
    En esta prueba se valora la presencia de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal
    en respuesta a contracciones uterinas inducidas mediante infusión endovenosa de oxitocina, considerándoseeste hecho indicativo de la existencia de una disminución crónica de la reserva respiratoria placentaria.

    Indicaciones
    Se dice que la prueba está indicada en todos los trastornos en los que existe una probabilidad de que la función placentaria esté alterada, como sería diabetes gestacional, toxemia, hipertensión crónica, amenorrea prolongada, sospecha clínica o ecográfica de retardo en el crecimiento intrauterino, etc.

    Contraindicaciones
    Se les puede clasificar en:
    Absolutas
    a. Placenta previa.
    b. Gestaciones menores de 28 semanas.
    c. Riesgo de parto pretérmino.
    d. Cerclaje.

    Relativas
    e. Cicatrices uterinas.
    f. Polihidramnios.
    g. Situaciones y presentaciones anómalas.
    h. Embarazos entre 28-32 semanas de gestación.
    Prueba negativa o normal. es la que no presenta desaceleraciones tardías con una frecuencia de contracción de tres veces por diez minutos. La reactividad puede existir, pero no es necesaria para una interpretación como prueba negativa. En caso de no haber desaceleraciones tardías, la falta de reactividad no es consecuencia de la depresión del sistema nervioso central mediada por hipoxia.
    Una prueba es considerada negativa, cuando cumple los siguientes requisitos:
    a. Línea de base de la FCF entre 120-160 latidos por minuto.
    b. Variabilidad o amplitud de 5 a 25 latidos por minuto.
    c. Ausencia o menos de 20% de desaceleraciones de tipo tardío.
    Prueba positiva o anormal.
    La positividad de la prueba contráctil denota que cuando menos en su práctica, la oxigenación basal del feto era subóptima; aún más, que la oxigenación era lo bastante baja, al grado que el decremento en el riego uterino inherente en cada contracción ocasionó hipoxemia fetal suficiente para reducir de forma periódica la frecuencia cardiaca del feto.
    Existen criterios diferentes para clasificar a una PTO como positiva. Se cataloga como positiva una PTO cuando cumple cualquiera de estos parámetros en el registro cardiotocográfico:
    a. Más de 20% de desaceleraciones de tipo tardío.
    b. Línea basal silente, lo cual se caracteriza por presentar una variabilidad o amplitud menor de cinco latidos por minuto.
    c. Taquicardia persistente durante los 30 minutos de la prueba.
    d. Bradicardia persistente.

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  30. 8.cuando en 4 horas no hay cambios en la dilatación cervical ( minimo 2 cms.)

    9. Fase latente o prodrómica.- que es cuando se llevan a cabo fenómenos bioquímicas que condicionan cambios morfológicos del cérvix uterino secundarios a cambios en el patrón de las contracciones uterinas. Por lo general esta que se alcanzan 2 o 3 centímetros.
    • Fase Activa.- o de aceleración máxima.- Cuando el proceso de dilatación cervical se estable y produce un ritmo de contracciones uterinas y dilatación cervical en promedio 4 centímetros.
    • Fase de Declive Máximo.
    • Fase de Desaceleración
    Así el Trabajo de Parto se divide en forma clínica en los siguientes periodos:
    • Primer Periodo clínico.- Que es cuando se inician las contracciones uterinas que con cierto ritmo e intensidad y frecuencia producen modificaciones cervicales.
    • Segundo Periodo.Que va desde que se alcanza la dilatación completa del cérvix uterino hasta la expulsión del producto.
    • Tercer Periodo: o de Alumbramiento, que abarca la expulsión de la placenta y membranas corioamióticas
    10.Ritgen y ritgen modificada. La última es la utilizada.
    11.Es la elección primera y su aplicación, junto a la presión suprapúbica suele solucionar el 60 % de las distocias de hombros. Su eficacia se ve favorecida si se completa la rotación externa. La maniobra consiste en provocar una hiperflexión de las caderas de las gestantes bien con su propia colaboración o con la de dos ayudantes. La modificación pélvica que produce es la apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6º, lo que facilita el descenso del hombro posterior. No produce modificaciones apreciables en los diámetros de la pelvis en ningún nivel.
    12.Ejercer presión sobre el fondo uterino . riesgos: ruptura uterina.

    13. frote del pezón. Reflejo de ferguson y maniobra de Hamilton.
    14.signos: actividad uterina
    Síntomas: dolor tipo obstétrico
    15. 3 a 5 contracciones en 10 minutos con un promedio de duración de 45 a 60 segs.
    17. 5 CMS. De dilatación
    18. suturar para mejorar la cicatrización o dejar sin suturar si los bordes están sin sangrado.
    19. 8 HORAS.
    20 ERGONOVINA 0.2 MG AMPULA IM . MAXIMO 3 DOSIS INTERVALO DE 6 A 8 HRS. Efectos colaterales:dolor de cabeza, náuseas, vómito, dolor de de pecho,diarrea, mareo, , dificultad para respirar, bradicardia (latidosdel corazón menor de 60/minuto) y aumento de la presión arterial. Contraindicada en hipertensas

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  31. Caso Clínico
    Paciente de 26 años, gesta 4, partos 3, quien ingresa a labor con diagnostico de embarazo de 38 semanas de gestación + trabajo de parto en fase activa. A su ingreso con actividad uterina regular, adecuada motilidad fetal, con salida de moco con sangre escaso. A la exploración abdomen con producto único vivo, longitudinal, cefálico, FCF 148 latidos. Tacto vaginal con cérvix central, 1 cm longitud 4 cm dilatación, membranas integras, producto abocado, pelvis ginecoide. Se le comenta a la paciente el uso de analgesia obstétrica no aceptando su aplicación por lo que se inicia conducción de trabajo de parto presentando ruptura espontanea de membranas a los 30 minutos posteriores pasando paciente a sala de expulsión 1.5 hora posterior en donde se coloca a paciente en posición ginecológica y se realiza antisepsia vulvovaginal utilizando maniobra de Rietgen modificada obteniéndose producto vivo femenino de 38 semanas se realiza alumbramiento de manera espontanea obteniéndose placenta completa por lo que se revisa canal de parto y periné sin la presencia de sangrado ni desgarros por lo que se realiza limpieza y mantiene en vigilancia egresándose la paciente a su domicilio a las 8 horas posteriores con indicaciones de alarma y orientación de lactancia materna.

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  32. 1 Es un aumento en la actividad miometrial o, más concretamente, como el cambio en la contractilidad miometrial desde la “contractura” (actividad esporádica de baja frecuencia e intensidad a la “contracción” (actividad de alta intensidad y alta frecuencia), que resulta en el borramiento y dilatación del cérvix uterino.
    2 La inducción del trabajo de parto hace referencia a la iniciación de las contracciones uterinas antes del inicio espontaneo del trabajo de parto mediante medios médicos y/o quirúrgicos con el propósito de provocar el parto.
    Conducción Es el procedimiento artificial mediante el cual se regularizan la intensidad, frecuencia y duración de las contracciones uterinas, con el propósito de completar en trabajo de parto
    3 Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo.
    Objetivos del partograma: 1. Disminuir la morbilidad y mortalidad materno perinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto. 2. Proveer a personal médico y paramédico de un instrumento económico y accesible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. 3. Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna. 4. Reducir el índice de operaciones cesáreas la asfixia, así como sus secuelas

    4. Los diferentes tipos de partogramas utilizan como modelo un papel cuadriculado para la construcción de curvas del parto, lo cual puede realizarse fácilmente e incorporarse a la historia clínica. El patrón incluye: una escala vertical a la izquierda, numerada del 1 al 10, que representa los centímetros de dilatación cervical; una horizontal, que indica las horas transcurridas en el trabajo de parto; y otra vertical, pero a la derecha, que mide la altura de la presentación y está numerada en orden descendente, ya sea por encima o por debajo de las espinas ciáticas.

    5. Dentro de los métodos farmacológicos se pueden utilizar prostaglandinas y oxitocina
    6. Según el Williams existen esquema de estimulación con oxitocina a dosis baja el cual tiene una dosis de inicio de 0.5-1 mU con aumento de 1 mU con intervalos de 30-40 min así como una dosis alta en el cual se inicia con aproximadamente 6 mU con dosis de aumento de casi 6 mU cada 20-40 minutos

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  33. 7. Prueba dinámica que explora la capacidad de reserva de la función respiratoria uteroplacentaria.
    Consiste en evaluar las alteraciones que aparezcan o no en el trazo de la FCF, cuando inducimos la aparición de una dinámica con características similares al parto.
    Indicaciones
    Sospechas de alteración uteroplacentaria: DMG, Hipertensiones crónicas, RCIU, Meconio anteparto, placentas senescentes, Solo se realiza a partir de las 34-36 SDG
    Contraindicaciones
    Absolutas: Placenta previa, Gestación menor a 28 semanas, Riesgo de parto pretérmino, Cerclaje
    Relativas: Cicatrices uterinas, Situaciones y presentaciones anómalas, Gestación entre 28 y 34 SDG

    Negativa o normal:
    La FCF no sufre alteración alguna en presencia de una contracción uterina, conservando la FCF basal normal, con buena variabilidad y existencia de ascensos transitorios
    Se asocia a trazos: Dip I, desaceleraciones variables leves y taquicardia basal débil
    Significancia clínica: Se asocia a una buena reserva uteroplacentaria (con un plazo de seguridad de 1 semana)
    Sospechosa
    Casos positivos o negativos en los que por la forma de realizar la prueba, la FCF presenta una serie de alteraciones que no nos permiten catalogarla tajantemente
    Una prueba es sospechosa cuando presenta:
    Con hiperestimulación: bradicardia transitoria desaceleraciones variables graves o Dip II
    Con dinámica normal: Desaceleraciones variables graves (menos del 30%), Dip II (menos del 30%), taquicardia basal con disminución de la variabilidad y reactividad
    Significancia clínica: 2/3 no tienen significancia patológica, pero un 33% presentan SFA, Apgar bajo y acidosis fetal asociado a patologías del cordón (94%) e insuficiencia placentaria (6%)
    La conducta recomendada es expectante recomendando realizar la prueba en 24-48hrs
    Positiva
    Existencia de una insuficiencia placentaria, con disminución de la reserva respiratoria uteroplacentaria de tal forma, que durante las contracciones la PO2 desciende por debajo del nivel crítico, sometiendo al feto a hipoxia
    La prueba es positiva en presencia de: Dip II en más del 30% de las contracciones, Desaceleraciones variables graves en más del 30%.
    Significancia clínica: Existencia de una insuficiencia placentaria, que puede generar un SFA durante el parto
    8. Se considera que la prueba es negativa o fallida si a pesar de llenar los requisitos para su realización el progreso no es satisfactorio en un periodo no menor de 4 horas
    9. Primera etapa. La fase latente inicia con las contracciones uterinas efectivas y termina al alcanzar los 3 cm de dilatación. Friedman (l957) calculó una duración promedio de 8.6 hrs en nulíparas y 5.3 hrs en multíparas
    Segunda etapa La fase activa: a partir de 3 cm de dilatación. La divide en una fase de aceleración preliminar, fase de ascenso máximo y una fase de desaceleración. En la nulipara promedio de 4.9 hrs en la multípara 2.2 hrs

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  34. 10. Maniobra de Rietgen. Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para distender el introito vaginal hasta un diámetro de 5 cm o más se puede usar una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer presión anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo apenas frente al cóccix, la otra mano ejerce presión superior contra el occipucio.
    11. Maniobra de McRoberts. Consiste en retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas de manera aguda hacia su abdomen esto hace que se enderece el sacro en relación con las vertebras lumbares rota la sínfisis del pubis hacia la cabeza materna y disminuye el ángulo de inclinación en la pelvis con lo cual se logra liberar el hombro impactado
    12. Maniobra de Kristeller. Se presiona el fondo del útero sincrónicamente con la contracción uterina. Existe riesgo de ruptura uterina.
    13. Estimulación del pezón, despegamiento de membranas, amniotomía, dilatadores higroscópicos uso de laminaria sondas con balón
    14. La presencia de contracciones uterinas regulares 3 en 10 min con 60 a 120 segundos de duración, lo que genera dilatación del cérvix de manera progresiva, así como el descenso progresivo de la presentación del producto.
    15. Es la presencia de contracciones uterinas dolorosas de 3 en 10 minutos con una duración promedio de 60 a 90 segundos capaces de producir modificaciones cervicales.
    16. Es la ruptura artificial de las membranas amnióticas
    Se utiliza para corregir distocias hipodinámicas, o como conducción de trabajo de parto
    Ofrece la ventaja de acortamiento del trabajo de parto, se requiere menos dosis de oxitocina y permite detectar de manera oportuna las características del líquido amniótico
    Tiene la desventaja de aumentar el riesgo de corioamnioitis y llegar a generar compresión del cordón
    17. En una mujer sin patología asociada que tiene modificaciones cervicales y un trabajo de parto efectivo en primigestas con dilatación de 5 cm y el multigestas de 3-4 cm
    18. Comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del periné, solo requieren de sutura ante la presencia de hemorragia activa
    19. 8 horas como mínimo e individualizando cada paciente
    20. Indicaciones: Sangrado uterino posaborto o posparto debido a atonía uterina o subinvolución
    Dosis: 0.2 mg cada 2-4 horas hasta un máximo de 5 veces
    Presentación ampolleta de 0.2 mg en 1 mililitro
    Efectos secundarios: náuseas, vomito, calambres uterinos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, vértigo, hipertensión arterial, arritmias dolor precordial, tromboflebitis e hipersensibilidad

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  35. Bibliografía
    Gabbe Steven Obstetricia Tomo 1 Marban España 2004 pag 353
    MEDISAN 2004;8(4):64-72 Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Juan Bruno Zayas” EL PARTOGRAMA Y LAS DESVIACIONES DEL TRABAJO DE PARTO Dr. Danilo Nápoles Méndez, 1 Dra. Amelia Emilia Bajuelo Páez, 2 Dra. María del Socorro Téllez Córdova 2 y Dra. Dayana Couto Núñez 2

    Calvez Hernández E. Fundamentos y técnicas de monitorización fetal. España 1982. editorial científico medica.
    Cabero Roura Luis. Obstetricia y Medicina materno fetal Editorial Medica Panamericana España 2007
    Ahued Ahued Roberto. Ginecología y obstetricia aplicadas. Manual Moderno México 2003
    Cunningham F. Williams Obstetricia. McGraw Hill Mexico 2006

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  36. Paciente de 32 años, G3 P1 A1 la cual se encuentra cursando con embarazo de 39 sdg FUM tipo 1 la cual acude al servicio de urgencias refiriendo actividad uterina a si como salida de tapon mucoso. EF se encuentra paciente consciente, orientada cooperadora, buen estado en general FU de 33 cms del BSSP, se perciben los movimientos fetales de manera adecuada, con FCF de 145 lpm con doppler rítmico, y 2 contracción cada 10 min de 40-60 seg de duración de intensidad moderada. Al tacto vaginal se encuentra cérvix central de 3cms de dilatación , de 1 cms de longitud, producto encajado, pelvis ginecoide, membranas íntegras, extremidades sin alteraciones. Se ingresa a UTQx , donde se indica amniorrexis y conducción del trabajo de parto con oxitocina con esquema a dosis baja de la misma paciente la cual se encuentra con mas de 3-4 contracciones de 50-60 seg en 10 min, y 7 cms de dilatación, la FCF normal, se indica administración analgesia obstetrica; al realizar tacto vaginal nuevamente al cabo de 1 hora más, se encuentra dilatacion completa, producto en segundo plano variedad de posicon occipito oblicua izquierda, FCF de 130 lpm , con actividad uterina regular ,y fatiga materna importante, se continúa con la conducción del trabajo de parto , en tercer plano se deide pasara expulsion . Se atiende parto eutocico masculino de 3200 grs talla de 47 cms apgar 8/9 con moldeamiento cefálico, líquido amniótico clRO, cavidad sin alteraciones Fue egresada a las 24 hrs posteriormente.

    1.- Serie de fenómenos locales activos y pasivos,los cambios anatómicos, los órganos maternos, la dinámica uterina, la expulsión del feto ,los anexos ovulares y la perdída sanguínea, ocurren dentro de la secuencia, topografía y magnitud aceptadas como naturales, y sin interferencias que ameriten la aplicación de terapéutica médica que evite riesgos maternos y fetales importantes.
    2 La inducción del trabajo de parto hace referencia a la iniciación de las contracciones uterinas antes del inicio espontaneo del trabajo de parto mediante medios médicos y/o quirúrgicos con el propósito de provocar el parto.
    Conducción Es el procedimiento artificial mediante el cual se regularizan la intensidad, frecuencia y duración de las contracciones uterinas, con el propósito de completar en trabajo de parto
    3 Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo.
    Objetivos del partograma: 1. Disminuir la morbilidad y mortalidad materno perinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto. 2. Proveer a personal médico y paramédico de un instrumento económico y accesible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. 3. Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna. 4. Reducir el índice de operaciones cesáreas la asfixia, así como sus secuelas

    4. Los diferentes tipos de partogramas utilizan como modelo un papel cuadriculado para la construcción de curvas del parto, lo cual puede realizarse fácilmente e incorporarse a la historia clínica. El patrón incluye: una escala vertical a la izquierda, numerada del 1 al 10, que representa los centímetros de dilatación cervical; una horizontal, que indica las horas transcurridas en el trabajo de parto; y otra vertical, pero a la derecha, que mide la altura de la presentación y está numerada en orden descendente, ya sea por encima o por debajo de las espinas ciáticas.

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  37. 5.-La oxitocina es un neuropéptido sintético que se empleo con más frecuencia para la inductoconducción del trabajo de parto, también se puede hacer uso de otros medicamentos con el objetivo principal de favorecer la maduración cerical por su capacidad de retención de líquidos, dentro de estos tenemos el prepidil (prostaglandina E2), cervidilo (prostaglandina E2) y el misoprostol (prostaglandina E1).


    6. Se administra por vía intravenosa diluida en solución salina o glucosada y los niveles requeridos para producir, se recomiendan principalmente dos esquemas:
    A: Esquema de dosis bajas que inicia con una dosis de 0,5 a 2
    mU/min y se aumenta progresivamente 1 mU/-min cada 40 a 60 minutos, hasta lograr un patrón adecuado de contracción
    uterina.
    B. Dosis altas con inicio de 4-6 mUI por minuto con incremento exponencial cada 60 minutos
    Con una dosis máxima de 40 mUI por minuto, donde se debe poner atención a las posibles complicaciones como la polisistolia.
    7.En esta prueba se valora la presencia de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a contracciones uterinas inducidas mediante infusión endovenosa de oxitocina, considerándose este hecho indicativo de la existencia de una disminución crónica de la reserva respiratoria placentaria
    Negativa: no hay desaceleraciones tardías ( DIP II ) en el registro con más de 3
    contracciones en 10 minutos y de más de 40 segundos de duración, con un registro adecuado de la FCF.
    Positiva:
    DIP II con el 50% o más de las contracciones, independiente de si estas contracciones tienen una frecuencia y duración menores que las deseadas.
    INDICACIONES: diabetes gestacional, toxemia, hipertensión crónica, amenorrea prolongada, sospecha clínica o ecográfica de retardo en el crecimiento intrauterino
    CONTRAINDICACIONES Placenta previa, Gestaciones menores de 28 semanas, Riesgo de parto pretérmino, Cerclaje. Cicatrices uterinas. Polihidramnios. Situaciones y presentaciones anómalas. Embarazos entre 28-32 semanas de gestación

    8. Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos dos horas con buena dinámica uterina. Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina.

    9. Es el análisis gráfico del trabajo de parto y definió los patrones normales a través del análisis de miles de curvas de trabajo de partos individuales. Dividió el período de dilatación en 2 fases: la latente y la activa del trabajo de parto. La primera puede prolongarse hasta 20 horas en nulíparas y 14 en multíparas, pero con 6,4 y 4,8 horas como promedio. El tercer estadio comprende desde la expulsión del producto hasta la expulsión de la placenta, el cordón umbilical y las membranas fetales y cuya fase dura aproximadamente de 10-30 minutos.

    10. Maniobra de ritgen
    Maniobra de ritgen modificada: la más utilizada

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  38. 11.Es la elección primera y su aplicación, junto a la presión suprapúbica suele solucionar el 60 % de las distocias de hombros. Su eficacia se ve favorecida si se completa la rotación externa. La maniobra consiste en provocar una hiperflexión de las caderas de las gestantes bien con su propia colaboración o con la de dos ayudantes. La modificación pélvica que produce es la apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6º, lo que facilita el descenso del hombro posterior. No produce modificaciones apreciables en los diámetros de la pelvis en ningún nivel.
    12.Ejercer presión sobre el fondo uterino . riesgos: ruptura uterina.

    13. frote del pezón. Reflejo de ferguson y maniobra de Hamilton.
    14.signos: actividad uterina
    Síntomas: dolor tipo obstétrico
    15. 3 a 5 contracciones en 10 minutos con un promedio de duración de 45 a 60 segs.
    17. 5 CMS. De dilatación
    18. suturar para mejorar la cicatrización o dejar sin suturar si los bordes están sin sangrado.
    19. 8 HORAS.
    20 Ergonovina 0.2 mg ampula IM . maximo 3 Dosis de intervalo 6 A 8 HRS. Efectos colaterales:dolor de cabeza, náuseas, vómito, dolor de de pecho,diarrea, mareo, , dificultad para respirar, bradicardia (latidosdel corazón menor de 60/minuto) y aumento de la presión arterial. Contraindicada en hipertensas

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  39. caso clinico:
    Femenino de 25 años de edad g1 que ingresa al área de labor refiriendo contracciones uterinas que aumentan en intensidad y frecuencia de 2 horas de evolución, refiere además presencia de sangrado transvaginal escaso con salida de moco.
    Antecedentes de importancia. Ahf interrogados y negados APNOP. Residente de ginecología, vive en unión libre, católica. APP: no menciona comorbilidades.AGO: g1 FUR: 14/02/09. Ciclos menstruales regulares 3 x 30 amenorrea tipo 1. No refiere haber usado métodos anticonceptivos, docacu: no refiere. Docma: no refiere.
    A su ingreso en el área de admisión se encuentra inquieta, refiriendo contracciones uterinas dolorosas, sin otra sintomatología agregada, se encuentra con ta de 100/60, con actividad uterina regular, fcf de 145 por minuto detectada por tococardiografo, al tacto vaginal se palpa cuello uterino de 3 cms de dilatación con 90% de borramiento, presentación palpable con membranas integras, con escaso sangrado transvaginal, contracciones uterinas detectadas de 2 a 3 en 10 minutos, con 50 a 60 segundos de duración.
    Se ingresa al área de labor para monitorización y trabajo de parto e inicio de conducción del trabajo de parto.
    En el area de labor se canaliza vena permeable se coloca solución glucosada al 5% 1000 cc + 5 u de oxitocina a 10 gotas por minuto, se coloca a la paciente en semifowler y decúbito lateral izquierdo, con monitorización de la frecuencia cardiaca cada 30 minutos. Se regulariza la actividad uterina y se coloca analgesia obstétrica con 6 cms de dilatación con borramiento completo, a la cual tiene resultado satisfactorio. Al presentar dilatación y borramiento completos se pasa a sala de expulsión para atención de parto. Se realiza asepsia y antisepsia de región vulvoperineal y se atiende parto eutócico, se realiza episiotomía media de 3 cms de longitud y se obtiene PUVI en presentación cefálica de vértice occipito anterior izquierda, se restituye cabeza fetal y se extrae resto de cuerpo fetal, se pina y corta cordón umbilical y se entrega producto a medico pediatra, se realiza alumbramiento espontaneo de la placenta, se realiza revisión profiláctica de cavidad uterina manualmente y se inicia episiorrafia con catgut crómico 2 – 0 afrontando mucosa vaginal y se da súrgete subdérmico en piel.se verifica hemostasia y se finaliza el procedimiento pasando paciente a sala de recuperación. No desea método de planificación familiar.

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  40. respuestas al cuestionario:

    1. Trabajo de parto. El trabajo de parto se caracteriza por contracciones que ocurren con frecuencia e intensidad crecientes y que causan dilatación del cuello uterino y sirven para la expulsión del producto de la concepción. (Morgan, Siddighi. NMS GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. Quinta edición. Mc Graw Hill. Pag 106).
    2. INDUCTOCONDUCCION. Es la estimulación de las contracciones uterinas antes de que estas comiencen de manera espontánea, con el fin de que el nacimiento sea vía vaginal, y posteriormente ya que se has establecido dilatación y borra miento del cuello uterino regular las contracciones uterinas con el fin de estabilizar una actividad uterina efectiva para un adecuado progreso del trabajo de parto.
    3. Es la representación grafica en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación del cérvix y el descenso de la presentación con el tiempo transcurrido del trabajo de parto.
    4. Es un plano cartesiano donde se cuenta con una inea impresa la línea de alerta y la línea de acción. La línea de alerta comienza con los 4 cms de dilatación hasta los 10 cms de dilatación completa y a una velocidad de 1 cm por hora. La línea de acción esta graficada paralelamente 4 horas a la derecha de la línea de alerta. La frecuencia cardiaca se registra cada media hora mediante el sibolo(.), las características de las membranas ovulares y del liquido amniótico, se registran asi: I integras, R. rotas, C. liquido claro, M. liquido meconial, S. liquido sanguinolento. El registro de la dilatación cervical se marca con una “x” en la hora que corresponde al tacto vaginal realizado. En el partograma también se registra el descenso del polo cefálico, que se evalua mediatne palpación abdominal por el método de los quintos, se refiere a la parte palpable de la cabeza por encima del pubis (dividido en 5 partes, que corresponden a la mano que explora), se registra en el partograma como un circulo(o).
    5. Oxitocina.
    6. Se puede iniciar con esquema sde 2 mu x min y se aumenta cada media hora de acuerdo a la respuesta.
    Hay otros esquemas que indican iniciar con 6 mu x min y se aumenta cada media hora de acuerdo a la respuesta.
    Y hay otros esquemas que recomiendan iniciar con 5 unidades diluidas en 1000cc para dar 5mu x ml.

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  41. 7. Es la prueba donde se valora la presencia de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a contracciones uterinas inducidas mediante la infusión endovenosa de oxitocina, considerándose este hecho indicativo de la existencia de una disminución crónica de la reserva respiratoria de la placenta. Se realiza un registro basal de 20 minutos para determinar actividad uterina espontanea y posteriormente se procede a la inducción de las contracciones uterinas con una solución endovenosa de oxitocina a dosis crecientes hasta lograr la presencia en 10minutos de tres contracciones con una duración de 40ª 60 segundos cada una. Se inicia con dosis de 0.5 mu de oxitocina por minuto hasta aumentarla gradualmente cada 15 o 20 minutos, ya conseguida la dinámica uterina se realiza el registro por 30 minutos. La prueba se considera como negativa o normal cuando no haya ninguna desaceleración en todo el registro evaluado. Es positiva cuando se presenta una desaceleración tardia. Aunque otros autores exigen desaceleraciones en el 50% de las contracciones. Los estados prepatologicos son considerados aquellos que no reúnen criterios de positividad o negatividad dela prueba.
    8. Cuando los mecanismos, fases y periodos correctos del trabajo de parto no se llevan en forma adecuada, o existe alguna indicación de interrupción inmediata del trabajo de parto.
    9. Son curvas sigmoideas que describen la progresión de un trabajo de parto ideal,.
    10. La maniobra mas utilizada es la de Ritgen modificada. Que consiste en la presión del cuerpo perineal durante la salida de la cabeza fetal y al mismo tiempo controlando la velocidad de salida de esta para si evitar la formación de desgarros.
    11. Se trata de provocar una hiperflexion de las caderas produciendo una modificación pélvica que produce la apertura del Angulo lumbosacro con aplanamiento de la pelvis de unos 6 grados lo que facilita el descenso del hombro posterior en la distocia de hombros. No produce modificaciones apreciables en los diámetros de la pelvis en ningún nivel.
    12. La maniobra consiste en presionar el fondo del útero sincrónicamente con la contracción uterina, con el fin de conseguir la salida de la cabeza fetal de forma forzada. Los riesgos son ruptura uterina, desprendimiento placentario y lesiones traumaticas fetales.

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  42. 13. De ambulación y adopción de posiciones a libre albedrio de la mujer gestante, permitir la ingesta de líquidos a necesidad dela mujer gestante.
    14. Aumento de la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas con aumento del tiempo de duración, puede haber ruptura espontanea de la s membranas, incrementa el estado de ansiedad dela mujer gestante, puede referir dolor a nivel lumbar.
    15. Es cuando las contracciones uterinas se regularizan a un numero de 3 a 4 contracciones en 10minutos con una duración de 40 a 60 segundos por contracción. Y condicionan la dilatación y borramiento progresivos del cuello uterino.
    16. La amniotomia consiste en la ruptura artificial de las membranas por el obstetra para reducir el periodo de dilatación cervical aproximadamente de 65 a 120 minutos. Esta indicada en pacientes en fase activa del trabajo de parto, no se debe utilizar de rutina, los riesgos que implica es que al no realizarla un personal experto puede llevar a lesión de partes blandas fetales, o al no utilizar materiales estériles puede llevar al desarrollo de infecciones en el puerperio inmediato.
    17. Se usa posterior a los 5 cms de dilatación ya que se ha demostrado que su uso previo antes de los 5 cms de dilatación se asocia a trabajos de parto prolongados.
    18. Se dejan los bordes sin suturar si estos no están sangrando, y se suturan para mejorar la cicatrización.
    19. Se debe monitorizar por lo menos las primeras 24 horas post parto.
    20. Indicaciones: tratamiento de la atonía postparto, evita la hemorragia post parto, actúa para ayudar a la involución uterina.
    Contraindicado en la inducción del trabajo de parto y en casos de aborto espontaneo inminente.
    La dosis habitual IM es de 0.2mg (1 ampolleta) se puede repetir cada 2 a 4 horas. Por vía oral puede utilizarse cada 2 a 4 veces al día de 1 a 2 tabletas
    Presentaciones: ampolleta 0.2 mg en 1 ml
    Tabletas 0.2 mg por tableta.
    Forma comercial mas conocida: maleato de ergometrina: ERGOTRATE.

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  43. CASO CLINICO
    Paciente femenino de 32 años de edad, gesta 3 para 2, embarazo de 37 semanas de gestación que ingresa a utq por inicio de actividad. Comorbilidad diabetes gestacional diagnosticada a la semana 30 de la gestación en manejo con insulina NPH/AR 18/6 y 12/0, ultima glicemia preprandial de 145mg/dl una semana previa. Gesta 1 hace 8 años peso 2950gr, gesta 2 hace 3 años peso 3100gr. A su ingreso con actividad uterina irregular 1 contraccion cada 10 minutos, percibe movimientos fetales, sin datos de vasoespasmo. SV TA 120/80mmHg, FC 80XMIN, FR 20x min, TEMP 36.5°C. A la exploración física conciente, orientada, buen estado general, cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen con utero gestante con FU de 36cm del BSSP, ocupado por producto único, vivo, longitudinal, cefálico, dorso a la derecha, FCF142lpm con doptone, al tacto vaginal cérvix central, reblandecido, 3cm de dilatación, 60% borramiento, 2do plano de hodge, amnios integro, extremidades inferiores con edema +, reflejos osteotendinosos normales. Se decide iniciar conducción del trabajo de parto con oxitocina a dosis de 3mU/min respondiendo favorablemente instalándose al cabo 30 minutos 3-4 contracciones por minuto con duración de 50 segundos, se estuvo realizando tactos vaginales cada hora aproximadamente y monitorización de la FCF la cual se mantuvo en parámetros normales, ruptura de membranas espontanea, pasándose a sala de expulsión 5hras posteriores, durante el expulsivo presenta distocia de hombros por lo cual se aplica maniobra de McRoberts con lo cual se logra obtención del producto, presenta desgarro de 3er grado el cual se repara sin complicaciones. Se obtiene producto vivo, del sexo femenino, peso 4050, talla 52cm, apgar 8/9, capurro 38 semanas. Se egresa 24 hrs postparto sin complicaciones.

    1. Es al presencia de contracciones uterinas de intensidad, frecuencia y duración suficientes que logran el borramiento y dilatación de el cervix. ACOG PRACTICE BULLETIN, Dystocia an augmentation of Labor, Number 49, December 2003.

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  44. 2. Es la estimulacion de las contracciones uterinas antes de que estas inicien en forma espontaneas con el unico fin de tener un nacimiento via vaginal en las mejores condiciones perinatales considerando, que de continuar el embarazo, podria ser n riesgo para la madre o el feto. Ahued, J.; Ginecología y Obtetricia aplicadas, manual moderno, segunda edición, Mexico, D.F., 2002. Pag. 581
    3. Es un análisis grafico del trabajo de parto en una forma de organizar información obtenida a partir del examen físico en un formato colocando en una grafica el progreso del trabajo de parto. Panduro J.; Obstetricia, Universidad de Guadalajara, 2da edición, 2003, pag. 60.

    4. En una cuadricula ortagonal simple, en la cual las horas transcurridas en el trabajo de parto se representan en el eje horizontal y la dilatación y estación fetal en el eje vertical. Ademas debe registrarse FCF, SV maternos, uso o no de analgesia. Panduro J.; Obstetricia, Universidad de Guadalajara, 2da edición, 2003, pag. 60.

    5. La Oxitocina.ya que estimula la contractilidad miometrial mediante el incremento de la concentraccion de calciointracelular provocado por su liberación del retículo endoplasmico. Ahued, J.; Ginecología y Obtetricia aplicadas, manual moderno, segunda edición, Mexico, D.F., 2002. Pag. 260
    6. Dosis bajas: Inicio 0.5-1mU/min, Incremento 1mU/min, intervalo 30-40 min, dosis máxima 20 mU/min ó inicio 1-2 mU/min, Incremento 2mU/min, intervalo 15 min, dosis máxima 40 mU/min. Dosis altas inicio 6mU/min, Incremento 6mU/min, intervalo 15 min, dosis máxima 40 mU/min o inicio 6mU/min, Incremento 6,3,1mU/min, intervalo 20-40 min, dosis máxima 42 mU/min. ACOG PRACTICE BULLETIN, Dystocia an augmentation of Labor, Number 49, December 2003.

    7. Es una prueba para evaluar la reserva funcional fetal (sufrimiento fetal crónico).
    Está basada en el conocimiento de que cada contracción uterina produce una disminución del gasto sanguíneo en el espacio intervelloso de la placenta con un descenso transitorio en la presión parcial de oxígeno fetal. INDICACIONES Se dice que la prueba está indicada en todos los trastornos en los que existe una probabilidad de que la función placentaria esté alterada, como sería diabetes gestacional, toxemia, hipertensión crónica, amenorrea prolongada, sospecha clínica o ecográfica de retardo en el crecimiento intrauterino, etc. CONTRAINDICACIONES Se les puede clasificar en: Absolutas: Placenta previa, Gestaciones menores de 28 semanas, riesgo de parto pretérmino, cerclaje. Relativas: cicatrices uterinas, Polihidramnios, situaciones y presentaciones anómalas, Embarazos entre 28-32 semanas de gestación. Prueba negativa o normal. Una PTO negativa indica una buena reserva fetal de oxígeno y por lo tanto un feto probablemente en buenas condiciones, y nos da un margen de seguridad mínimo de una semana. La positividad de la prueba contráctil denota que cuando menos en su práctica, la oxigenación basal del feto era subóptima. Esta prueba fue descrita originalmente por Pose, recibe también otros nombres como “Test de oxitocina”, “Prueba de estrés”, o “Prueba de Pose”. PAC GO-1 Libro 3 Obstetricia.

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  45. 8. La presencia de trabajo de parto junto con contraciones que rebasan 200U montevideo durante mas de 2hrs sin producir cambios del cuello uterino. Williams. Obstetricia de Williams. 22a ed. Edit. Mc Graw-Hill.
    9. Valora la velocidad en cuanto a dilatación cervical en horas, y se divide de acuerdo a estos paramétros se divide en primer período que se divide en una fase latente, relativamente plana y una fase activa rápidamente progresiva. En la fase activa hay tres componentes identificables que incluyen una fase de aceleración. Una fase lineal de máxima pendiente y una fase de desaceleración.
    10. Maniobra de ritgen y ritgen modificada. La Maniobra de Ritgen modificada consiste en cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para distender el introito vaginal hasta un diámetro de 5 cm o más se puede usar una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer presión anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo apenas frente al cóccix, la otra mano ejerce presión superior contra el occipucio. Williams. Obstetricia de Williams. 22a ed. Edit. Mc Graw-Hill.pag 429
    11. Consiste en flexionar las piernas de la madre de manera aguda sobre su abdomen esto hace que se enderece el sacro en relación con las vertebras lumbares rota la sínfisis del pubis hacia la cabeza materna y disminuye el ángulo de inclinación en la pelvis , no aumenta las dimensiones de la pelvis sino que la rotación cefálica del segmento corporal tiende a liberar el hombro anterior impactado. Obstetricia de Williams. 22a ed. Edit. Mc Graw-Hill.pag 515
    12. Ayuda en el periodo expulsivo del parto para conseguir la coronación de la cabeza. Se presiona el fondo del útero sincrónicamente con la contracción uterina. El riesgo es la ruptura uterina. Ahued, J.; Ginecología y Obtetricia aplicadas, manual moderno, segunda edición, Mexico, D.F., 2002. Pag. 260
    13. El coito, la estimulación del pezón, despegamiento de membranas, amniotomía, dilatadores higroscópicos uso de laminaria sondas con balón. Ahued, J.; Ginecología y Obtetricia aplicadas, manual moderno, segunda edición, Mexico, D.F., 2002. Pag. 260
    14. La contracción se percibe por palpación abdominal. Velocidad de dilatación de 1-2cm/hora.
    15. Contracciones con duración de 60 segundos, intensidad de las contracciones uterinas entre 30-50mmHg y hasta 100mmHg (entre 150-250 U Montevideo) en el periodo expulsivo, frecuencia de 3-5 contracciones en 10 minutos.
    16. Es la ruptura artificial e intencional de membranas durante el trabajo de parto, se realiza cuando el porducto se encuentre encajado en la pelvis para evitar prolapso de cordón. Se utiliza para acortar el tiempo de inicio del trabajo de parto. Las principales complicaciones: prolapso de cordón umbilical, riesgo de infección intraamniótica, desprendimiento de placenta.
    17. Cuando las mujeres en trabajo de parto alcancen de 4-5cm de dilatación del cuello uterino. Obstetricia de Williams. 22a ed. Edit. Mc Graw-Hill.pag 486
    18. Los desgarros de primer grado incluyen laceraciones superficiales de la mucosa vaginal o cuerpo perineal y no requieren sutura.
    19. Por un periodo de 8-12hrs.
    20. Tratamiento de la atonía postparto, evita la hemorragia postparto; involución uterina. Dosis: IV/IM, 0.2 mg (puede repetirse la dosis cada o 4 hrs.). VO, 0.2-0.4 mg cada 6-12 hrs. por 48 hrs. Sus efectos secundarios son es náusea, cefalea, esta contraindicado en pacientes con hipertensión.

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  46. caso clínico: se trata de femenino de 23 años, gesta 2 para 1, la cual acude al servicio de urgencias refiriendo dolor en región lumbar el cual se irradia hacia flancos e hipogastrio, acompañado de contracciones uterinas 2 en 10 minutos aproximadamente. se realiza revision con tacto vaginal, encontrando cérvix intermedio, blando, de 1cm de largo con 4cm de dilatación, por lo que se ingresa a sala de labor. se realiza trazo tococardiografico encontrando frecuencia cardiaca fetal basal de 145lpm, sin descensos, con ascensos, y 3 contracciones en 10 minutos. Se inicia conducción de trabajo de parto con oxitocina a 4mU por minuto. llegando la paciente a los 5cm de dilatación, se coloca por parte de anestesia bloqueo peridural y posteriormente se realiza amniotomía con salida de líquido claro. 4 horas después se encuentra a la paciente con borramiento y dilatación completos, con producto en segundo plano de Hodges, por lo que se solicita a la paciente que puje, con el producto en tercer plano de Hodges, se pasa a la paciente a sala de expulsión, se coloca en posición de litotomía forzada, se realiza asepsia y antisepsia, se colocan campos estériles y con maniobra de Ritgen modificada se extrae el polño cefálico con la salida posterior del cuerpo fetal. se atiende alumbramiento sin complicaciones, se realiza revisión de canal de parto encontrando desgarro de primer grado en pared posterior vaginal no sangrante, por lo que se termina el procedimiento quirúrgico.

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  47. 1. Es el proceso fisiológico que pone fin al embarazo por el cuál se produce la salida desde el útero al exterior, a través del canal del parto, de un feto, vivo o muerto, seguido de sus anexos ovulares.
    2. Inducción: aquel conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones uterinas con la intención de desencadenar el parto en el momento más adecuado para madre y feto.
    Conducción: aquel conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones uterinas con la intención de desencadenar el parto en el momento más adecuado para madre y feto.
    3. Es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo
    4. Información sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, número de historia clínica, fecha y hora de ingreso, y la hora o el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.
    Frecuencia cardíaca fetal: Registre cada media hora.
    Líquido amniótico: Registre el color del líquido amniótico en cada examen vaginal:
    Dilatación del cuello uterino: Evalúe en cada examen vaginal y marque con una cruz (X). A los 4 cm de dilatación, comience el registro en el partograma.
    Línea de alerta: Se inicia la línea a partir de los 4 cm de dilatación del cuello uterino hasta el punto de dilatación total esperada, a razón de 1 cm por hora.
    Línea de acción: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.
    No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inició la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado).
    Hora: Registre el tiempo real.
    Contracciones: Registre gráficamente cada media hora, palpe el número de contracciones por 10 minutos y la duración de las mismas en segundos.
    Volumen de líquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos.
    Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
    Pulso: Registre cada 30 minutos
    Presión arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas.
    Temperatura: Registre cada 2 horas.

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  48. 5. Oxitocina
    6. Describe los esquemas más utilizados para la administración de oxitocina.

    Dosis baja: dosis inicial: 0.5-1 mU/min, aumento 1mU, intervalo entre dosis: 30-40 minutos, dosis máxima: 20. Dosis inicial: 1-2 mU/min, aumento 2mU, intervalo 15 minutos, dosis máxima 40mU.
    Dosis alta: dosis inicial: 6mU/min, aumento 6mU, intervalo 15-40 minutos, dosis máxima 42mU


    7. Prueba dinámica que explora la capacidad de reserva de la función respiratoria uteroplacentaria. Consiste en evaluar las alteraciones que aparezcan o no en el trazo de la FCF, cuando inducimos la aparición de una dinámica con características similares al parto. Indicaciones: Sospechas de alteración uteroplacentaria: DMG, Hipertensiones crónicas, RCIU, Meconio anteparto, Placentas endurecidas, solo se realiza a partir de las 34-36 SDG; contraindicaciones: Absolutas: Placenta previa, Gestación menor a 28 semanas, Riesgo de parto pretérmino, Cerclaje; Relativas: Cicatrices uterinas, Situaciones y presentaciones anómalas, Gestación entre 28 y 34 SDG.
    Negativa o normal: La FCF no sufre alteración alguna en presencia de una contracción uterina, conservando la FCF basal normal, con buena variabilidad y existencia de ascensos transitorios. Se asocia a trazos: Dip I, desaceleraciones variables leves y taquicardia basal débil. Significancia clínica: Se asocia a una buena reserva uteroplacentaria (con un plazo de seguridad de 1 semana)
    Sospechosa: Casos positivos o negativos en los que por la forma de realizar la prueba, la FCF presenta una serie de alteraciones que no nos permiten catalogarla tajantemente. Una prueba es sospechosa cuando presenta: Con hiperestimulación: bradicardia transitoria desaceleraciones variables graves o Dip II, Con dinámica normal: Desaceleraciones variables graves (menos del 30%), Dip II (menos del 30%), taquicardia basal con disminución de la variabilidad y reactividad.
    Positiva: Existencia de una insuficiencia placentaria, con disminución de la reserva respiratoria uteroplacentaria de tal forma, que durante las contracciones la PO2 desciende por debajo del nivel crítico, sometiendo al feto a hipoxia. La prueba es positiva en presencia de: Dip II en más del 30% de las contracciones, Desaceleraciones variables graves en más del 30%.
    8. Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos dos horas con buena dinámica uterina. Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina.
    9. La fase latente inicia con las contracciones uterinas efectivas y termina al alcanzar los 3 cm de dilatación. Friedman (l957) calculó una duración promedio de 8.6 hrs en nulíparas con una desviación estándar de 6 horas no más de 20 hrs, y 5.3 con desviación estándar de 4.1 hrs en multíparas, no más de 14 hrs.

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  49. 10. Las dos existentes son las maniobras de Ritgen y de Ritgen modificada. Actualmente se utiliza la segunda.
    11. La maniobra más común es la hiperflexión de muslos sobre el abdomen, conocida como maniobra de Mc Roberts, que genera un cambio en los diámetros entre pubis y sacro-coxis
    12. La maniobra de Kristeller consiste en aplicar una presión simultánea a la contracción sobre el fondo uterino, para ayudar al descenso de la presentación. Generalmente se realiza apoyando el antebrazo o la mano abierta con fuerza sobre el abdomen, sólo durante el pujo, y coordinado con el mismo, para aumentar la presión. También suele usarse en la cesárea para favorecer la extracción fetal.
    Riesgos: Hemorragias maternas, laceraciones y rasgaduras del canal vaginal, laceraciones cervicales, rotura uterina, desprendimiento de placenta, contusiones, fractura de costillas de la madre, fractura de costillas del bebé, lesiones en órganos internos de la madre, lesiones en órganos internos del bebé, hematomas (para ambos), hipoxia fetal
    13. Amniotomía, maniobra de Hamilton, estimulación de pezón.
    14. Se caracteriza por presentar unas contracciones uterinas cuya frecuencia son de 3 a 5 en 10 minutos y de 30 a 60 segundos de duración. Dilatación cervical de aproximadamente 1 centímetro por hora, descenso de la presentación.
    15. La presencia de contracciones uterinas en número de 3 a 5 en 10 minutos con una duración de 40 a 60 segundos aproximadamente
    16. La amniotomía puede utilizarse como método único de inducción o, lo que es más frecuente, combinado con otros procedimientos como método de estimulación o aceleración del trabajo de parto. Los riesgos de la amniotomía, entre los que se encuentra el prolapso de cordón y la corioamnionitis, obligan a que siempre que se lleve a cabo sea en un medio adecuado, con una indicación clara, estando siempre la presentación fetal bien apoyada contra el cérvix y monitorizando la frecuencia cardiaca fetal antes y después de la técnica. La amniotomía temprana (1 o 2 cm de dilatación), se ha asociado con un trabajo de parto significativamente más breve aunque da lugar a un aumento de incidencia de corioamnionitis y patrones fetales de compresión del cordón. La amniotomía tardía (5 cm) acelera el parto espontáneo sin necesidad de aumentar la necesidad de oxitocina, ni provocar un aumento en la tasa de cesárea.
    17. Cuando se encuentre con 5cm de dilatación o más o con actividad uterina regular.
    18. El desgarro de primer grado solo involucra piel o mucosa superficial. Normalmente no requieren de sutura a menos de que exista sangrado.
    19. Debe de vigilarse un mínimo de 8 horas, dependiendo de las complicaciones presentadas por la paciente
    20. Profilaxis y tratamiento de la hemorragia posparto. Su uso no se recomienda antes de la expulsión de la placenta, ya que puede producir retención de ésta. En caso de aborto incompleto puede acelerar la expulsión del contenido uterino.
    Dosificación: La vía IV se recomienda para urgencias en casos de hemorragia uterina excesiva. La administración debe hacerse con lentitud en un lapso de 1 minuto. Dosis habitual para adultos: 0,2 a 0,4mg, de dos a cuatro veces por día, hasta que haya pasado el período de atonía y hemorragia uterinas. Inyectable: IM o IV, 0,2mg cada 2 a 4h, hasta 5 dosis.
    Reacciones adversas: Puede producir un efecto hipertensor severo y repentino asociado con toxemia gravídica y antecedentes de hipertensión. De incidencia menos frecuente: dolor en el pecho, cefalea súbita y severa, prurito, calambres, náuseas, vómitos, confusión.

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