viernes, 7 de mayo de 2010

GPC Infección de Vías Urinarias y Embarazo. Caso clínico

04.03.2010
Paciente de 26 años de edad, quien acude al Servicio de Admisión-Urgencias de Ginecoobstetricia de su H.G.Z., cursa con Embarazo de 31 semanas por amenorrea Tipo I; refiere dolor pélvico y lumbar de 2 días de evolución, acompañado de disuria, hematuria al final de la micción, tenesmo vesical, ha presentado fiebre no cuantificada. Refiere haber acudido a Médico particular quien indicó manejo con Pirifur, con mejoría parcial. El día de hoy se agrega, dolor obstétrico, sensación de endurecimiento abdominal, salida de moco y sangrado transvaginal, malestar general.
APP. Demostradora en tienda de autoservicio, unión libre, escolaridad bachillerato incompleto, desconoce tipo de sangre.
AHF. Madre con DM2 e IRC en DPCA. Abuelo paterno finado por Cáncer no especificado.
APP. Refiere haber presentado múltiples cuadros de Infección de vías urinarias desde la infancia, nunca ha sido estudiada. Refiere un legrado hace 5 años por Aborto incompleto sin complicaciones. Niega crónico-degenerativos, alérgicos.
AGO. Menarca a los 11 años, Ritmo 30x5, IVSA 17 años, NPS 3, GIII AI PI (Aborto de 10-11 semanas por causa desconocida que amerito LUI, Parto hace 3 años con producto prematuro de 2100g (vivo y sano) atendida en Hospital de Salubridad. FUM 26.07.2009 DOC Hace 4 años Negativo a Cáncer. Refiere 4 consultas en su UMF para control prenatal donde se le realizó examenes de sangre y orina que le reporto su Médico familiar dentro de parámetros normales.
A la exploración física se encuentra con T.A. 100/70mmHg, FC 91xmin, FR 22xmin, Temp 37.4°C. Peso 68kg Talla 1.56m
Conciente, tranquila, fascie indiferente, con buena coloración de tegumentos, ligero rubor facial, buen estado de hidratación, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso con FU de 28cm, con producto único, con FCF de 157x´, cefálico, longitudinal. Al tacto vaginal con cérvix posterior, semiblando, con 80% de borramiento, 1-2cm de dilatación, membranas integras, presentación rechazable, no salida de líquido, leucorrea blanquecina no fétida en cantidad moderada. Extremidades simétricas con datos de Insufiencia Venosa periférica GI-II, edema bimaleolar, ROTs normales.


PARTE 1.
Responder según la guía de práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones del Trato urinario durante el embarazo:
1. Existen factores de riesgo o predictores de Infección del tracto urinario durante el embarazo. Sí tu respuesta es SI, menciona cuáles son y cuáles presenta esta paciente.
2.Hasta esta parte cuáles son tus probables diagnósticos y cual debe ser tu conducta para verificarlos.
3.El control prenatal según la guía ha sido incompleto. Explica por qué.
4.Esta paciente debe ser atendida en este nivel de atención o se debe contrarreferir a su Unidad de Medicina Familiar? Explica tu argumento.
5.Te faltan elementos de la exploración física para determinar tu diagnóstico. ¿Qué otros datos clínicos indagarías?

Se ingresa a sala de Labor donde se inicia hidratación parenteral, reposo, se indica Ampicilina 500mg IV c/6hrs, Metamizol 1g IV c/8hrs, Nistatina óvulos c/24hrs vía vaginal, Indometacina 200mg Vía rectal D.U. Se realiza prueba sin estres encontrándose trazo reactivo con las siguientes características: 20 mins de duración, FCF basal de 155x´, Variabilidad Tipo I de Hammacher, 3 ascensos, sin descensos, múltiples movimientos fetales, 4 contracciones uterinas arriba de 25mmHg de duración aprox 45-70 seg. Ultrasonido obstétrico que se reporta: Embarazo de 30 semanas por fetometría, ILA DE 6cm, Placenta fúndica posterior Grado I, Cérvix no valorable. Examanes de laboratorio reportan: Hb 10.8g/dL, Hto 30.1%, Plaquetas 188,000, Leucocitos 14,300, Bandas 3%. Glucosa 132mg/ml, Creatinina 0.9mg/ml, Urea 32mg/dL, TP 11.2 seg, TPT 29.1 seg, E.G.O. pH 8 Densidad 1025, Bacterias +++, Leucocitos 10-15x campo, Eritrocitos 5-7 x campo, Cels. epiteliales +++, Proteínas +, Urobilinógeno +, Nitritos +
Se continua mismo manejo y se envía a piso donde se inicia Dexametasona 8mg IV c/8hrs.
Al siguiente día se revisan signos vitales encontrándose normales. La paciente se refiere mejorada, sin evolución de las condiciones cervicales y se decide egreso del Servicio con Ampicilina vía oral y paracetamol, acudir a Urgencias en caso necesario y envío a su Unidad de Medicina Familiar.

PARTE II.
De acuerdo a la guía de práctica clínica:

1. ¿La conducta terapéutica que se describe es adecuada? ¿Que agregarías o que evitarías?
2.¿ Qué aspectos debes tomar en cuenta para la elección del antibiótico y cuánto tiempo lo debes indicar?
3.¿Qué estudios solicitarías a la paciente? Describe los requisitos del estudio.
4.¿Cómo interpretas los resultados del Examen general de orina reportado?
5.¿Qué otros datos paraclínicos encuentras anormales y cuál sería tu hipótesis?
6.¿Qué agente causal es el más frecuente en esta patología?
7.¿Cúal es la sensibilidad y valor predictivo de la tira reactiva para uroanálisis? ¿Qué factores alteran su resultado?
8.¿Qué probabilidad existe de que a esta paciente se le hubiera detectado Bacteriuria en el primer trimestre del embarazo de acuerdo al Urocultivo?
9.¿Que características debe tener un reporte de Urocultivo para considerarse positivo?
10.Confirma y enumera tus diagnósticos.

La paciente reingresa al servicio de Admisión-Urgencias 5 días posteriores por Fiebre persistente, dolor obstétrico, contracciones uterinas, dolor lumbar persistente, refiere continuar con fetidez de la orina, malestar general y salida de líquido transvaginal claro, no fétido hace 2 horas aproximadamente. Se confirma fiebre de 39.2°, FC de 118x´, T.A. 100/60mmHg. A la E.F. se encuentra on cérvix anterior, 90% de borramiento, 8cm de dilatación, presentación encajada, membranas rotas, FCF de 165x´. Se ingresa a Labor, se indica preparar para Cesárea, hidratación parenteral y carga con Glucosa al 10%, O2 por puntas nasales a 3 litros x min, se solicita BH, TP, TPT, Química sanguínea. 50 mins. después de su ingreso, se pasa a sala de expulsión donde se atiende periodo expulsivo obteniendo: Recién nacido del sexo femenino, de 1940g de peso, Apgar 3/7, Silverman 4, Capurro de 31 semanas, se reporta grave y pasa al Servicio de UCIA donde se da apoyo ventilatorio y manejo con Factor surfactante.
La paciente pasa a puerperio patológico donde continúa con fiebre, se agrega Cefalosporina de 3ra. generación IV, Fenazopiridina, se solicita Urocultivo y Depuración de Creatinina en porina de 24 horas, por continuar con Fiebre se ingresa a Piso de Ginecología donde 3 días posteriores se reciben resultados de Urocultivo que reporta E. coli > 150,000 UFC, Proteus mirabilis >150,000 UFC. Dep de Creatinina de 45ml/min. USG renal que reporta daño parenquimatoso difuso bilateral con pérdida de la relación corteza-médula, pielocaliectasia bilateral, aumento del diámetro de ureteros prximales, imagen hiperecogénica en riñon izquierdo. Pbe Absceso renal.
Se traslada a Urología para continuar manejo en ese Servicio.

PARTE III

1. Según la guía de práctica clínica que recomendaciones para la profilaxis de Infecciones del tracto genital se describen.
2.¿Cuál era el riesgo de esta paciente de desarrollar Pielonefritis si se hubiera confirmado la bacteriuria?
3. Describe la dosis recomendada, vía de administración, presentación, indicaciones y efectos secundarios de la Nitrofurantoína.
4.Da tus conclusiones del Caso Clínico.
5.Realiza una Crítica y que modificaciones propondrías a la Guía de Práctica Clínica.


***Recuerden que esta práctica es con la única finalidad de que mejoremos la atención de la Salud de nuestras pacientes y el beneficio del trinomio (Madre-hijo-obstetra)...
Con afecto.
Sus R4
Dra. Fernández, Dra. Pacheco y Dra. de Alba

18 comentarios:

  1. Ah!!!! No olviden contestar antes del 10 de mayo del 2010 a las 07.00hrs, a quien no lo haga en este tiempo se le restará el puntaje correspondiente.
    No olviden: Puntualidad, ortografía, sintaxis, contenido, síntesis.

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  2. parte 1:

    1: estatus socioeconómico bajo
    antecedente de infecciones urinarias en el embarazo ( las cuales no se estudiaron)

    2: cistitis.
    amenaza de parto pretérmino
    cervicovaginitis.

    3: la falta de realización de urocultivo.
    en la semana 12 a 16 o en la primera visita.

    4: debe ser atendida en este nivel de atención por presentar una complicación obstétrica.

    5: en la exploración física: presencia de giordano
    dentro de los datos clínicos: si ha presentado nauseas, vomito o ataque al estado general.

    Parte 2:

    1: no fue la adecuada.
    cambio de antibiótico
    curva térmica en indicaciones
    toma de urocultivo previo a cualaquier antibioticoterapia

    2: el agente etiológico mas frecuente.
    Debe de ser por 7 días.

    3: urocultivo.
    chorro medio de la orina.
    4: infección de vias urinarias.

    5: pss. (actividad uterina franca)
    ego. (datos de infeccion de vias urinarias)
    bh ( aumento relativo de leucos)

    hipotesis:ya afección sistémica

    6: e. colí

    7: sensibilidad: 50% A 92%
    VPN: 92%
    ALTERAN EL RESULTADO: leucorrea.

    8: 20-40%

    9: mayor a 100,000 UFC de un solo germen

    10:

    1. cistitis ( ego y caracteristicas clínicas)

    2. amenaza de parto pretermino (pss y caracteristicas clínicas)

    3. cervicovaginitis ( caracteristicas clínicas)

    Parte 3:

    1. aseo genital, ingesta de liquidos , vaciamiento vesical frecuente y posterior a termino de realaciones sexuales, ingesta diaria de jugo de arrándaro.

    2: 20 - 40%

    3: dosis: 100 mg via oral cada 6 horas por 7 dias.
    presentación: capsulas de 100 mgs ( caja con 40 capsulas)
    indicaciones: cistitis y bacteriuria asintomática
    efectos secundarios: nauseas , vomiot y anorexia.
    neumonitis.
    anemia hemolítica en embarazadas con deficiencia de la 6-fosfato deshidrogenasa

    4:
    buen ejercicio , se describio de manera práctica la historia natural de la enfermedad desde su preriodo prepatogénico y patológico y sus complicaciones.
    la clave para avitar complicaciones fue el el primer internamiento donde se manejo mal y muy probablemnte la paciente ya deberia haber sido diagnosticada como pielonefritis.

    5: solo agregaria un apartado a la guia en donse se hable del tratamiento de pielonefritis aguda.

    pdd: un buen ejercicio , felicidades a las R4 ( aunque sea R3).

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  3. 1.Factores de riesgo:
    Estatus socioeconómico bajo, mayor edad, multiparidad, antecedente de IVU en etapas previas. Diabetes, estados inmunosuprimidos, alteraciones anatómicas del tracto urinario y daño de medula espinal.
    La paciente cuenta con el antecedente de IVU previas.

    2. Pielonefritis aguda. Amenaza de parto pretérmino. cervicovaginitis
    Realizar los siguientes paraclínicos: BH, EGO, urocultivo.

    3. Falto solicitar urocultivo para el tamizaje de bacteriuria asintomática en la semana 12-16 de embarazo o en la primer consulta prenatal.

    4. La paciente debe ser atendida en un segundo nivel de atención ya que la paciente presenta diagnostico clínicos de pielonefritis asi como complicación obstétrica secundaria a la infección como lo es la amenaza de part o pretérmino. Además de antecedente de tratamiento previo sin respuesta.

    5.Al interrogatorio: presencia de escalofrío, malestar general, nauseas, vómito.
    A la exploración física: puntos ureterales, giordanos.

    1.No se dio manejo adecuado, de acuerdo a la guía el tratamiento debió ser nitrofurantoína 100mg cada 6hrs por 7 días o amoxicilina 500mg cada 8hrs por 7 días. Dar tratamiento continuo para amenaza de parto pretérmino y no solo dosis única. No encuentro razón para iniciar metamizol.
    La paciente presenta datos de pielonefritis complicada con amenaza de parto pretérmino. No debió egresarse al día siguientes y enviarse a su UMF para control.

    2.Se deben conocer los patrones de resistencia local a los antimicrobianos. Se debe tomar en cuenta el espectro de actividad para el germen, su farmacocinética, los probables efectos secundarios, duración del tratamiento y los costos. Durante el embarazo las concentraciones plasmáticas de los beta lactámicos disminuyen alrededor de 50% lo que puede aumentar los niveles de resistencia. El tiempo de duración del tratamiento no debe ser menor de 7 días.

    3.Urocultivo obtenido de una sola muestra obtenida del chorro medio de orina

    4.Hay presencia de leucocituria, hematuria microscópica, presencia de bacterias y nitritos por lo que se diagnostica infección de vías urinarias

    5.Leucocitosis, presencia de bandas sugerentes de proceso infecciosos. Aumento de los valores de creatinina y urea sugiriendo probable daño renal.

    6. Escherichia coli en un 70-80%

    7.Sensibilidad baja la cual disminuye ante la presencia de leucorrea

    8. 80%

    9.Detección de mas de 100.000 UFC/ml de un solo germen

    10.Pielonefritis, amenaza de parto pretérmino, probable daño renal

    1.Consumo de abundantes líquidos, vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodón. Tomar jugo de arándano.

    2.20-40 %

    3.La nitrofurantoína logra concentraciones terapéuticas solo en orina y presenta un nivel bajo de resistencia a los uro patógenos. Presenta sensibilidad para Escherichia Coli de 97 %. Dosis: 100 mg vía oral cada 6 hrs por 7 días. Los efectos adversos más frecuentes son: náuseas y vómitos. La nitrofurantoína se reserva para el tratamiento de infecciones urinarias bajas no complicadas y la profilaxis de la infección urinaria recurrente.

    4.Es el caso de una paciente de la tercer década de la vida , multigesta quien no conto con un adecuado control prenatal. Cursando con infección de vías urinarias recurrentes durante el embarazo. La cual evoluciono a pielonefritis complicando el embarazo con una amenaza de parto pretérmino, RPM y posterior parto pretérmino. Durante su estancia hospitalaria no se llevo acabo un manejo antibiótico ni uteroinhibidor optimo, egresándose de la unidad con envio a su UMF, posteriormente continua con actividad uterina así como sintomatología de pielonefritis por lo que la paciente presento parto pretérmino así como complicación renal manifestado como absceso renal.

    5.Falta un enfoque mas especifico para la pielonefritis así como complicaciones relacionadas.

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  4. 1.Sí. El antecedente de IVU confirmadas. En la paciente el antecedente de ivu de repetición desde la infancia nunca estudiadas.
    2.Embarazo de 31 sdg, pielonefritis, amenaza de parto pretérmino, cervicovaginitis. Solicitar examen general de orina, urocultivo con antibiograma, iniciar tratamiento: nitrofurantoína 100 mg vo cada 6 hrs por 7 días. Amoxicilina 500 mg vo cada 8 hrs por 7 días. Solicitar urocultivo de control.
    3.No se realizó urocultivo para el tamizaje de bacteriuria asintomática de las 12 a 16 semanas de embarazo o en la primera consulta prenatal.
    4.La paciente debe ser referida a segundo nivel de acuerdo a las guías ya que presenta amenaza de parto prematuro secundario a probable pielonefritis.
    5.Al interrogatorio: ataque al estado general, naúseas, vómito, escalofríos, perdidas trasvaginales, prurito en región vulvar, dispareunia. A la exploración física: Giordanos.
    PARTE II
    1.Considero que no fué la adecuada. De acuerdo a la norma el manejo de ivu debe realizarse con nitrofurantoína o amoxicilina y para amenaza de parto pretérmino dar manejo con indometacina 100 mg vía rectal dosis única y continuar con 25 a 50 mg vía rectal cada 4 a 6 hrs por 48 hrs y no dosis única como se indicó en esta paciente. Suspendería el metamizol. Solicitar ego y urocultivo.
    2. Para indicar el tratamiento debemos tomar en cuenta los principales agentes causales de ivu durante el embarazo, conocer los patrones de resistencia local a los o más usados, saber el espectro de cada antimicrobiano, su farmacocinética, los efectos secundarios, la duración del tratamiento y costo. El tratamiento debe tener una duración no menor a siete días. En caso de persistir la bacteriuria, el tratamiento debe durar de 7 a 14 días.
    3. Examen general de orina ya que cuenta con una sensibilidad del 50 al 92% aunque disminuye la sensibilidad ante la presencia de leucorrea como en este caso. El urocultivo, ya que es la prueba de elección para establecer el diagnóstico de BA, previo a iniciar manejo medico y otro de control para corroborar que se eliminó la bacteriuria.
    4. infección de vías urinarias.
    5. Prueba sin stress que muestra actividad uterina, leucocitos en bh de control con presencia de bandas, elevación de glucosa, elevada urea y creatinina.
    6.Escherichia coli.
    7.Sensibilidad del 50 al 92%. Valor predictivo negativo del 92%. La sensibilidad disminuye por la presencia de leucorrea.
    8. 80%.
    9.Aislar más de 100 000 UFC/ml de un solo germen.
    10. Embarazo de 31 semanas, amenaza de parto pretérmino, cervicovaginitis, pielonefritis, probable lesión renal.
    PARTE III.
    1. Consumo de abundantes líquidos, vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodón. Tomar jugo, tabletas o cápsulas de arándano.
    2.20 a 40%.
    3.Nitrofurantoína 100 mg c/6 hrs por 7 días. Vía de administración: oral , Indicación: bactericida específico contra infecciones del aparato urinario, secundarias a cepas sensibles, Efectos secundarios: naúseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, hipersensibilidad pulmonar aguda, subaguda, eosinofilia, fiebre, anemia hemolítica por hipersensibilidad, neuropatía periférica., dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, asma, reacción anafiláctica, ictericia colestácica.
    4.Considero que se realizó un mal seguimiento a esta paciente desde la infancia al no haber sido estudiada por infecciones urinarias recurrentes, no haberse determinado la causa de las mismas, el embarazo por si solo y por las modificaciones fisiológicas que ocurren aumentan la probabilidad de IVU, durante su internamiento no recibió el manejo adecuado lo que la llevó a complicaciones obstétricas y la conclusión del embarazo.
    5.

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  5. 1.Factores de riesgo:
    Estatus socioeconómico bajo, mayor edad, multiparidad, antecedente de IVU en etapas previas. Diabetes, estados inmunosuprimidos, alteraciones anatómicas del tracto urinario y daño de medula espinal.
    La paciente cuenta con el antecedente de IVU previas.
    2. Pielonefritis aguda
    Amenaza de parto pretérmino.
    Cervicovaginitis
    Realizar BH, EGO, urocultivo.
    3. Falto solicitar urocultivo para el tamizaje de bacteriuria asintomática los cuales refiere la guia se deben solicitar en la semana 12-16 de embarazo o en la primer consulta prenatal.
    4. La paciente debe ser atendida en un segundo nivel de atención ya que la paciente presenta diagnostico clínicos de pielonefritis asi como complicación obstétrica secundaria a la infección como lo es la amenaza de part o pretérmino. Además de antecedente de tratamiento previo sin respuesta.
    5. interrogatorio: presencia de escalofrío, malestar general, nauseas, vómito.
    Exploración física: puntos ureterales, giordanos.
    PARTE II
    1.No se realizo un adecuado manejo
    Según la GPC elmanejo ideal consiste en nitrofurantoína 100mg cada 6hrs por 7 días o amoxicilina 500mg cada 8hrs por 7 días.
    No esta indicado iniciar metamizol.
    La paciente presenta datos de pielonefritis complicada con amenaza de parto pretérmino. Se debe continuar controlen la unidad y no envíar a su umf
    2.Conocer los patrones de resistencia local a los antimicrobianos. Durante el embarazo las concentraciones plasmáticas de los beta lactámicos disminuyen alrededor de 50% lo que puede aumentar los niveles de resistencia. El tiempo de duración del tratamiento no debe ser menor de 7 días.
    3.Urocultivo obtenido de una sola muestra obtenida del chorro medio de orina
    4.Hay presencia de leucocituria, hematuria microscópica, presencia de bacterias y nitritos por lo que se diagnostica infección de vías urinarias
    5.Leucocitosis, presencia de bandas sugerentes de proceso infecciosos. Aumento de los valores de creatinina y urea sugiriendo probable daño renal.
    6. Escherichia coli en un 70-80%
    7.Sensibilidad baja la cual disminuye ante la presencia de leucorrea
    8. 80%
    9.Detección de mas de 100.000 UFC/ml de un solo germen
    10.Pielonefritis, amenaza de parto pretérmino, probable daño renal
    PARTE III
    1.Consumo de abundantes líquidos, vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodón. Tomar jugo de arándano.
    2.20-40 %
    3.La nitrofurantoína logra concentraciones terapéuticas solo en orina y presenta un nivel bajo de resistencia a los uro patógenos. Presenta sensibilidad para Escherichia Coli de 97 %.
    Presentación: capsulas de 100 mgs ( caja con 40 capsulas)
    Dosis: 100 mg vía oral cada 6 hrs por 7 a 10 días.
    Los efectos adversos más frecuentes son: náuseas y vómitos.
    Anorexia, neumonitis, y se asocia a anemia hemolítica en embarazadas e hiperbilirrubinemia en los productos por deficiencia de la 6-fosfato deshidrogenasa
    Indicaciones infecciones urinarias bajas no complicadas y la profilaxis de la infección urinaria recurrente.
    4.Es el caso de una paciente de la tercer década de la vida , multigesta sin control prenatal , que curso con infección de vías urinarias durante elembarazo con alta probabilidad de desarrollar complicaciones como el desarrollo de pielonefritis complicando el embarazo con una amenaza de parto pretérmino, RPM y posterior parto pretérmino. Durante su estancia hospitalaria no se aplico un adecuado manejo antibiótico ni uteroinhibidor , asi como no se realiza un control en la unidad por lo que persiste con actividad uterina así como sintomatología de pielonefritis desarrollando parto pretérmino y la complicación renal mas frecuente absceso renal.
    5. Se deben considerar todas las complicaciones maternas y fetales con la presencia de pielonefritis, creo que no se toca ese tema en la guía

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  6. PARTE I

    1.- Si, dentro de los factores de riesgo se encuentra: edad mayor, multiparidad, patologías asociadas como diabetes, estados inmunosupresivos, alteraciones anatómicas del tracto urinario y daño en médula espinal, así como los propios cambios fisiológicos y antecedente de infección de vías urinarias en etapas previas, además de estado socioeconómico bajo; los últimos tres corresponderían a esta paciente.

    2.- Infección de vías urinarias, cistitis: Biometría hemática y EGO
    - Amenaza de parto pretérmino:(trazo para vigilar actividad uterina)
    - Cervicovaginitis: Exudado vaginal

    3.- El control ha sido incompleto debido a la falta de realización de urocultivo en la semana 12-16, o en la primera consulta aun, después de las semanas establecidas si la paciente no acudió previamente; para valorar la presencia o no de Bacteriuria Asintomática

    4.- Debe ser atendida en segundo nivel (HGZ) debido a que la paciente cuenta con diagnóstico clínico de pielonefritis, a los antecedentes de Infecciones de vías urinarias de repetición que no respondieron adecuadamente a tratamientos previos, y a que en este momento ya tiene además, una complicación obstétrica dada por la Amenaza de parto pretérmino.

    5.- No se mencionan datos importantes como lo son a la exploración física la presencia o no, de Giordano. Si ha presentado durante este embarazo otros eventos similares, y en caso de ser afirmativo, a que tratamientos se ha sometido, datos de ataque al estado general e incremento ponderal durante la gestación.

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  7. PARTE II

    1.- La terapeútica empleada no fue la mejor ya que las concentraciones plasmáticas de beta-lactámicos disminuye alrededor de un 50% en el embarazo lo que por consecuencia incrementa la resistencia a los mismos, además la paciente tiene un embarazo de 30 semanas, por lo que puede manejarse con dosis horarias de inhibidor de prostaglandinas o bien uso de betamiméticos, por las características cervicales. Además de que se trata de una paciente que se mantendrá con vía periférica permeable, por lo que agregaría al tratamiento el uso de cefalosporinas.

    2.- Los aspectos a tomar en cuenta son: el espectro de actividad para el germen, su farmacocinética, los probables efectos secundarios, la duración del tratamiento y el costo del mismo. Y proporcionaría el tratamiento como mínimo por 7 días.

    3.- Toma de urocultivo del chorro medio de una muestra de orina.

    4.- Un examen general de orina patológico, con datos francos de infección de vías urinarias, caracterizado por leucocituria, bacterias y nitritos positivos, además de daño glomerular por la presencia de proteinuria y tubular por la presencia de células epiteliales.

    5.- Prueba sin estrés con datos francos de actividad uterina
    Ultrasonido Obstétrico con un índice de Phelan disminuído
    Biometría hemática con presencia de anemia, con leucocitosis, glucosa incrementada y alteración en los azoados.
    R= Amenaza de parto pretérmino secundaria a pielonefritis.

    6.- Escherichia coli 70-80%

    7.- Sensibilidad: 50% a 92%, con un Valor Predictivo Negativo del 92%, y altera el resultado la presencia de leucorrea.

    8.- Una probabilidad de hasta un 80%

    9.- Presencia de mas de 100,000 unidades formadores de colonias de un solo germen.

    10.- Diagnósticos:
    - Amenaza de Parto pretérmino
    - Pielonefritis
    - Cervicovaginitis
    - Daño renal crónico
    - Pb Diabetes gestacional, por glucosa reportada de 138, por lo que repetiría la toma en ayuno

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  8. PARTE III

    1.- Ingesta abundante de líquidos, vaciamiento vesical completo en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodón. Toma de jugo de arándano.

    2.- De un 20-40 %

    3.- Dosis recomendada de nitrofurantoína es de 100 mg vía oral cada 6 hrs por 7 días. Los efectos adversos más frecuentes son: náuseas y vómitos; entre otros: neumonitis,anorexia, y anemia hemolítica en las embarazadas y en los productos hiperbilirrubinemia por deficiencia de la 6-folato deshidrogenasa. Su uso debe reservarse para el tratamiento de infecciones urinarias bajas no complicadas y para la profilaxis de la infección urinaria recurrente.

    4.- Es un caso propio del país en el que vivimos en el que las mujeres no llevan un adecuado control prenatal y las que lo inician en muchas ocasiones son mal llevadas por los médicos de primer nivel, debido en la mayoría de las ocasiones a la falta de conocimiento.
    Desde un inicio se trata de una mujer con alguna alteración a nivel del sistema urogenital ya que se describe la presencia desde la infancia de diversos cuadros de infección de vías urinarias, lo que la hace candidata a realizar un mayor número de estudios para determinar la presencia probable de alguna malformación genitourinaria.
    El tratamiento instaurado fue deficiente, y las horas de observación intrahospitalaria insuficientes,ya que la ausencia de sintomatología no traduce ausencia de enfermedad y por los antecedentes de la paciente debió haber sido sometida a un protocolo de estudio completo.

    5.- El enfoque de los tratamientos es muy cuadrado, no da otras opciones terapeúticas en casos en los que las pacientes sean alérgicas a los medicamentos mencionados, además de no mencionar las posibles complicaciones en las pacientes en las que progresa la patología y tampoco menciona manejo para resolución de dichas complicaciones.

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  9. PARTE 1
    1. Estatus socioeconómico bajo, mayor edad, multiparidad y antecedente de haber presentado IVU en etapas previas. Su incidencia también se incrementa cuando existen condiciones medicas como diabetes, estados inmunosupresivos, alteraciones del tracto urinario y daño de la medula espinal. La paciente tiene antecedente de múltiples cuadros de Infección de vías urinarias desde la infancia.
    2. Cistitis. Amenaza de parto pretérmino. Cervicovaginitis.
    BH, EGO Y urocultivo
    3. Se debe realizar urocultivo en las semanas 12-16 o la primera consulta.
    4. Debe de ser atendida en un segundo nivel ya que presenta una complicación obstétrica de amenaza de parto pretérmino secundaria a la cistitis y previamente ya ha sido tratada en un primer nivel con mejoría parcial.
    5. Giordano. Interrogatorio dirigido para pielonefritis como nauseas, vómitos, escalofríos.
    PARTE II
    1. Según la guía de práctica clínica recomienda el tratamiento de elección nitrofurantoina 100mg VO c/6hrs o amoxicilina 500mg VO c/8hrs por 7 dias, por lo que a su egreso debió egresarse con dichos medicamentos. . El metamizol pudo haberse evitado ya que a su ingreso presento febrícula únicamente. El uso de indometacina y dexametasona me parecen muy adecuados. Y debió de continuarse además la nistatina.
    2. Debe tomar en cuenta el espectro de actividad para el germen, su farmacocinética, los probables efecto secundarios, la duración del tratamiento y los costos. La duración debe ser de 7 dias.
    3. EGO y Urocultivo por aspiración suprapubica.
    4. Leucocituria, hematuria, presencia de bacterias y nitritos. Agente patológico.
    5. Leucocitosis, Glucosa elevada, creatinina elevada. E.G.O. patológico por presencia de bacterias +++, Leucocitos 10-15x campo, Eritrocitos 5-7 x campo, Cels. epiteliales +++, Proteínas +, Urobilinógeno +, Nitritos +. Habla de una posible afección renal.
    6. Escherichia coli en un 70 a 80% de las infecciones recurrentes.
    7. tiene una sensibilidad del 50% a 92%. valor predictivo negativo de 92% y la leucorrea altera el resultado.
    8. 80%
    9. Presencia de mas de 100 000 UMF /ml. De una sola muestra.
    10. Cistitis, amenaza de parto pretermino y cervicovaginitis. Probable daño renal.

    Parte III
    1. Se recomienda consumo de abundantes líquidos, vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodón. Ingesta diaria de jugo de arándano.
    2. 20-40%
    3. La dosis es de 100 mg via oral cada 6 horas por 7 dias. Indicaciones. En la guía la recomiendan para cistitis y bacteriuria asintomática. Los efectos secundarios son nauseas , vomito y anorexia.
    4. Fue una paciente que no llevo un buen control prenatal, no se detecto a tiempo una bacteriuria que progreso a pielonefritis y se complico con un parto pretermino, esto se hubiera podido haber evitado si se hubiera dado tratamiento oportuno.
    5. Ya que habla de IVU, creo que falta anexar lo enfocado a pielonefritis. Es una guía que se enfoca prácticamente a un primer nivel.

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  10. PARTE I

    1. El antecedente de IVU confirmadas. En la paciente el antecedente de ivu de repetición desde la infancia nunca estudiadas.
    2. Embarazo de 31 sdg, pielonefritis, amenaza de parto pretérmino, cervicovaginitis. Solicitar EGO, urocultivo con antibiograma, iniciar tratamiento: nitrofurantoína 100 mg vo cada 6 hrs por 7 días. Amoxicilina 500 mg vo cada 8 hrs por 7 días. Solicitar urocultivo de control.
    3.No se realizó urocultivo para el tamizaje de bacteriuria asintomática de las 12 a 16 semanas de embarazo o en la primera consulta prenatal.
    4.La paciente debe ser referida a segundo nivel de acuerdo a las guías ya que presenta amenaza de parto prematuro secundario a probable pielonefritis.
    5.Al interrogatorio: ataque al estado general, naúseas, vómito, escalofríos, perdidas trasvaginales, prurito en región vulvar, dispareunia. A la exploración física: Giordanos.

    PARTE II

    El manejo ideal consiste en nitrofurantoína 100mg cada 6hrs por 7 días o amoxicilina 500mg cada 8hrs por 7 días.
    No esta indicado iniciar metamizol.
    La paciente presenta datos de pielonefritis complicada con amenaza de parto pretérmino. Se debe continuar controlen la unidad y no envíar a su umf
    2.Conocer los patrones de resistencia local a los antimicrobianos. Durante el embarazo las concentraciones plasmáticas de los beta lactámicos disminuyen alrededor de 50% lo que puede aumentar los niveles de resistencia. El tiempo de duración del tratamiento no debe ser menor de 7 días.
    3.Urocultivo obtenido de una sola muestra obtenida del chorro medio de orina
    4.Hay presencia de leucocituria, hematuria microscópica, presencia de bacterias y nitritos por lo que se diagnostica infección de vías urinarias
    5.Leucocitosis, presencia de bandas sugerentes de proceso infecciosos. Aumento de los valores de creatinina y urea sugiriendo probable daño renal.
    6. Escherichia coli en un 70-80%
    7.Sensibilidad baja la cual disminuye ante la presencia de leucorrea
    8. 80%
    9.Detección de mas de 100.000 UFC/ml de un solo germen
    10.Pielonefritis, amenaza de parto pretérmino, probable daño renal

    PARTE III

    1. Aseo genital, ingesta de liquidos , vaciamiento vesical frecuente y posterior a termino de realaciones sexuales, ingesta diaria de jugo de arrándaro.

    2. 20 - 40%

    3. Dosis: 100 mg via oral cada 6 horas por 7 dias.
    presentación: capsulas de 100 mgs ( caja con 40 capsulas)
    indicaciones: cistitis y bacteriuria asintomática
    efectos secundarios: nauseas , vomiot y anorexia.
    neumonitis.
    anemia hemolítica en embarazadas con deficiencia de la 6-fosfato deshidrogenasa
    4. buen ejercicio , se describio de manera práctica la historia natural de la enfermedad desde su preriodo prepatogénico y patológico y sus complicaciones.
    la clave para avitar complicaciones fue el el primer internamiento donde se manejo mal y muy probablemnte la paciente ya deberia haber sido diagnosticada como pielonefritis.

    5. Tratamiento de pielonefritis aguda.

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  11. PARTE I
    1.-Infecciones de vías urinarias de repetición durante la infancia y en el embarazo, Estado socioeconómico bajo, Tratamiento farmacológico anterior sin adecuada respuesta al mismo, Control prenatal irregular.
    2.- Pielonefritis , por presentar malestar general, fiebre. Solicitaría una BH, urocultivo y también un USG renal.
    3.-Se debe realizar un urocultivo a la semana 12 a 16 o en la consulta de primera vez si es que no se ha realizado, según lo refiere la guía.
    4.-Se debe atender en este nivel ya que en primer lugar, presenta la historia de infecciones de vías urinarias de repetición las cuales NO han sido estudiadas, y claro ya recibió tratamiento el cual no ha sido exitoso. Además, presenta signos y síntomas de afección sistémica, al encontrarse con fiebre y ya manejada con antibiótico sin remisión total de sus sintomatología. Presenta también signos y síntomas de Amenaza de Parto Pretérmino ya que se encuentra con modificaciones cervicales y percepción de actividad uterina.
    5.-Explorar Giordano, puntos ureterales y palpación de actividad uterina.

    PARTE II
    1.-De acuerdo a las guías los betaláctamicos no son el fármaco de elección, considero que es una paciente que sí debe hospitalizarse, y en la cual es correcto iniciar un manejo uteroinhibidor, principalmente se debe realizar un urocultivo para iniciar un manejo adecuado, no fue correcto haber sido egresada a su UMF después de un día, tampoco la ampicilina fue el medicamento indicado para administrarse de forma ambulatoria.
    2.-Se debe tomar en cuenta su espectro de acción, la forma de eliminación, sus efectos secundarios , por lo menos debe indicarse por 7 días, en pacientes que aun continúa positivo el urocultivo posteriormente, hasta 14 días.
    3.-Urocultivo, el cual debe ser tomado del chorro medio de la orina.
    4.-Se encuentra con una infección de vías urinarias franca, elevación de pH, bacterias, leucocitos, nitritos y proteínas positivos.
    5.-PSS, se encuentra con actividad uterina. USG Phelan de 6 cm ,que documenta oligoamnios. BH con leucocitosis, bandas 3% , glucosa elevada, creatinina 0.9 lo cual es anormal en el embarazo y supone probable daño renal, el EGO con datos de IVU.
    6.- Escherichia Coli.
    7.- 50 a 92%. VPN de 92%. Lo disminuye la presencia de leucorrea.
    8.-80%.
    9.-Más de 100 000 UMF/ml de un solo germen.
    10.- Embarazo de 21 semanas de gestación.
    Pielonefritis. Fiebre, malestar general, leucocitos elevados.
    Amenaza de Parto Pretérmino. Modificaciones cervicales y actividad uterina.
    Cervicovaginitis.
    PARTE III
    1.-Vaciamiento frecuente y total de la vejiga, vaciar vejiga posterior a tener relaciones sexuales, consumir abundantes líquidos, tomar tabletas o jugo de arándano, aseo genital adecuado, usar ropa de algodón interior.
    2.-20 a 40%.
    3.-Nitrofurantoína cápsulas de 100 mg cada 6 hrs por 7 días, caja con 40 tabletas, indicada en infecciones del tracto urinario inferior no complicadas, efectos secundarios anorexia, náuseas, vómitos, rara ocasión neumonitis, anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de 6 fosfato deshidrogenasa.
    4.- Paciente la cual no fue estudiada desde su HGZ de manera correcta, tal vez presente malformaciones genitourinarias por historia de IVU recurrentes, a la cual se manejo sin un seguimiento adecuado posterior, así mismo, considero que no fue adecuado el hecho de que la paciente fuera egresada de hospitalización al siguiente día ya que presentaba amenaza de parto pretérmino la cual también no fue manejada de manera adecuada y se egreso con un antibiótico el cual no es de elección.
    5.-Considero que las guías de práctica clínica deben abordar los temas de manera más específica así como las complicaciones de estas enfermedades como la pielonefritis, me gustaría además que en caso de estas enfermedades de origen infeccioso , se cuente con esquemas terapéuticos esquematizados.

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  12. Hola a todos estas son mis respuestas
    Parte 1
    1. si existen factores de riesgo los que marca la guía son: nivel socioeconómico bajo, edad mayor, multiparidad, antecedentes de IVU, cuando existen condiciones como diabetes, estados inmunosupresivos, alteraciones anatómicas del tracto urinario, daño en médula espinal. El que presenta la paciente es el antecedente de IVU.
    2. Diagnósticos: Embarazo de 31 semanas. Infección de vías urinarias (pielonefritis) solicitaría un EGO, urocultivo y biometría hemática. Amenaza de parto pretérmino (el diagnostico es clínico por los síntomas y lo encontrado en la exploración física pero se podría confirmar con un registro cardiotocográfico en donde observaremos actividad uterina). Cervicovaginitis solicitar exudado vaginal.
    3. Es incompleto debido a que no se realizo un urocultivo entre las semanas 12-16 o en la primera consulta para detectar la presencia de bacteriuria asintomática.
    4. Debe ser atendida en segundo nivel ya que la paciente presenta pielonefritis, así como antecedentes de infecciones de vías urinarias y además presenta amenaza de parto pretérmino.
    5. No se menciona si en los embarazos anteriores presento infección de vías urinarias, tomemos en cuenta que tiene un aborto y un producto prematuro en el control prenatal el aumento ponderal de peso, en la exploración la presencia de puntos ureterales, Giordanos.

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  13. Parte 2
    1. Considero que el tratamiento no fue el mejor indicado ya que primero hubiera solicitado o tomando urocultivo antes de haber iniciado manejo antibiótico no hubiera indicado ampicilina sino una cefalosporina aunque en la guía no dice el tratamiento para una pielonefritis solo comenta el uso de nitrofurantoína y amoxicilina en las cistitis, hubiera continuado el uso de indometacina o utilizado un betamimético y no hubiera egresado al siguiente día.
    2. Aspectos a considerar: los patrones de resistencia, la farmacocinética del medicamento, efectos secundarios, la duración y costo del tratamiento. El tratamiento se da como mínimo por 7 días y en caso de persistir hasta por 14 días.
    3. el urocultivo y se debe de tomar del chorro medio de la orina
    4. Patológico, con datos de infección de vías urinarias, debido a la presencia de leucocituria, bacterias y nitritos positivos.
    5. La biometría hemática ya que existe la presencia de leucocitosis con bandemia, anemia, hiperglucemia, y aumento en la creatinina. Se debe descartar la presencia de diabetes y daño renal
    6. Escherichia coli en el 70-80%.
    7. Tiene una sensibilidad: 50-92%, con valor predictivo negativo del 92%, y se puede ver alterada por la presencia de leucorrea.
    8. Existe una probabilidad de hasta 80%.
    9. La presencia de más de 100,000 unidades formadores de colonias de un solo germen.
    10. Embarazo de 30 semanas por ultrasonido, amenaza de parto pretérmino, pielonefritis, Cervicovaginitis, probable daño renal y probable diabetes gestacional

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  14. Parte 3
    1. la ingesta de líquidos abundante, vaciamiento vesical en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodón y toma de jugo de arándano.
    2. Entre un 20-40 %.
    3. Dosis de nitrofurantoína: 100 mg vía oral cada 6 hrs por 7 días. Los efectos adversos más frecuentes son: náuseas y vómitos; raros neumonitis, anorexia, y anemia hemolítica en la embarazada en el producto hiperbilirrubinemia por deficiencia de la 6-folato deshidrogenasa. Su uso debe reservarse para el tratamiento de infecciones urinarias bajas no complicadas y para la profilaxis de la infección urinaria recurrente.
    4. Realmente es un caso muy ilustrativo del mal control prenatal y tratamiento de la embarazada en donde observamos la falta de conocimiento, además a esta paciente considero se le debió haber estudiado desde la infancia por la presencia de cuadros de infección de vías urinarias de repetición y se observa la complicación obstétrica
    5. Creo que la guía es muy deficiente en cuanto al manejo que propone además considero no está adaptada a nuestra población y no menciona el tratamiento de la pielonefritis y en caso de que la paciente presente algún complicación que debemos hacer.

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  15. 1.Factores de riesgo:
    Estatus socioeconómico bajo, mayor edad, multiparidad, antecedente de IVU en etapas previas. Diabetes, estados inmunosuprimidos, alteraciones anatómicas del tracto urinario y daño de medula espinal.
    La paciente cuenta con el antecedente de IVU previas.

    2. Pielonefritis aguda. Amenaza de parto pretérmino. cervicovaginitis
    Realizar los siguientes paraclínicos: BH, EGO, urocultivo.

    3. Falto solicitar urocultivo para el tamizaje de bacteriuria asintomática en la semana 12-16 de embarazo o en la primer consulta prenatal.

    4. La paciente debe ser atendida en un segundo nivel de atención ya que la paciente presenta diagnostico clínicos de pielonefritis asi como complicación obstétrica secundaria a la infección como lo es la amenaza de part o pretérmino. Además de antecedente de tratamiento previo sin respuesta.

    5.Al interrogatorio: presencia de escalofrío, malestar general, nauseas, vómito.
    A la exploración física: puntos ureterales, giordanos.

    1.No se dio manejo adecuado, de acuerdo a la guía el tratamiento debió ser nitrofurantoína 100mg cada 6hrs por 7 días o amoxicilina 500mg cada 8hrs por 7 días. Dar tratamiento continuo para amenaza de parto pretérmino y no solo dosis única. No encuentro razón para iniciar metamizol.
    La paciente presenta datos de pielonefritis complicada con amenaza de parto pretérmino. No debió egresarse al día siguientes y enviarse a su UMF para control.

    2.Se deben conocer los patrones de resistencia local a los antimicrobianos. Se debe tomar en cuenta el espectro de actividad para el germen, su farmacocinética, los probables efectos secundarios, duración del tratamiento y los costos. Durante el embarazo las concentraciones plasmáticas de los beta lactámicos disminuyen alrededor de 50% lo que puede aumentar los niveles de resistencia. El tiempo de duración del tratamiento no debe ser menor de 7 días.

    3.Urocultivo obtenido de una sola muestra obtenida del chorro medio de orina

    4.Hay presencia de leucocituria, hematuria microscópica, presencia de bacterias y nitritos por lo que se diagnostica infección de vías urinarias

    5.Leucocitosis, presencia de bandas sugerentes de proceso infecciosos. Aumento de los valores de creatinina y urea sugiriendo probable daño renal.

    6. Escherichia coli en un 70-80%

    7.Sensibilidad baja la cual disminuye ante la presencia de leucorrea

    8. 80%

    9.Detección de mas de 100.000 UFC/ml de un solo germen

    10.Pielonefritis, amenaza de parto pretérmino, probable daño renal

    1.Consumo de abundantes líquidos, vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodón. Tomar jugo de arándano.

    2.20-40 %

    3.La nitrofurantoína logra concentraciones terapéuticas solo en orina y presenta un nivel bajo de resistencia a los uro patógenos. Presenta sensibilidad para Escherichia Coli de 97 %. Dosis: 100 mg vía oral cada 6 hrs por 7 días. Los efectos adversos más frecuentes son: náuseas y vómitos. La nitrofurantoína se reserva para el tratamiento de infecciones urinarias bajas no complicadas y la profilaxis de la infección urinaria recurrente.

    4.Es el caso de una paciente de la tercer década de la vida , multigesta quien no conto con un adecuado control prenatal. Cursando con infección de vías urinarias recurrentes durante el embarazo. La cual evoluciono a pielonefritis complicando el embarazo con una amenaza de parto pretérmino, RPM y posterior parto pretérmino. Durante su estancia hospitalaria no se llevo acabo un manejo antibiótico ni uteroinhibidor optimo, egresándose de la unidad con envio a su UMF, posteriormente continua con actividad uterina así como sintomatología de pielonefritis por lo que la paciente presento parto pretérmino así como complicación renal manifestado como absceso renal.

    5.Falta un enfoque mas especifico para la pielonefritis así como complicaciones relacionadas.

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  16. PARTE 1.

    1. De acuerdo a la guía de practica clínica si tiene factores de riesgo por el antecedente de infecciones de vías urinarias repetidas desde los 5 años.
    2. Pielonefritis.
    Amenaza de parto prematuro
    Cervicovaginitis.
    3. No se realizo detección de bacteriuria asintomática en las semanas 12 a 16 como tamizaje, solo se realizaron análisis sanguíneos.
    4. Debe de ser atendida en el segundo nivel de atención por diagnostico clínico de pielonefritis y por el antecedente de infección de vías urinarias de repetición
    5. Si faltan datos de exploración abdominal, marcos ureterales, Giordano, genitales externos.

    PARTE II.

    1. La ampiclina ha mostrado una menor sensibilidad que la nitrofurantoina, por lo que el tratamiento pudo haber sido con amoxicilina o nitrofurantoina.
    2. Se debe de tomar en cuenta los patrones de resistencia local a los anttimicrobianos mas usados, se debe de tomar en cuenta el espectro de actividad y su farmacocinética. También puede usarse cefalosporinas como la Cefalexina.
    3. Solicitaría urocultivo dde control y previo al inicio de tratamiento urocultivo con antibiograma para medir sensibilidad antimicrobiana.
    4. Como positivo a infección urinaria ya que tiene presencia de nitritos, bacterias y leucocitos.
    5. Hay presencia de leucocitosis aunque esta es frecuente durante el embarazo, glucosa elevada, y actividad uterina, por lo que la hipótesis es: amenaza de parto pretermino secundaria a infección de vías urinarias.
    6. E. coli
    7. La tira reactiva se altera por presencia de leucorrea y su sensibilidad es baja
    8. Realizado en las semanas16 a 20 tiene un 80% de detección de ivu enel embarazo aunque no se conoce el momento preciso para la realización de este.
    9. Que tenga 100 mil ufc en adelante para ser positivo de un solo agente patógeno.
    10. 1. Infeccion de vías urinarias: pielonefritis.
    2. amenaza de parto prematuro.
    PARTE III
    1. Ingesta abundante de liquidos, ingesta de jugo de arandano
    2. Riesgo de aproximadamente del 20 a 40%
    3. Nitrofurantoina: oral 100m cada 6 horas por 7 dias. Bactericida especifico contra infecciones de vías urinarias secundaria a cepas sensibles. Los efectos secundarios son nauseas, anorexia, vómito, dolor abdominal, diarrea, hipersensibilidad, aguda y subaguda.
    4. Como conclusión pienso que es un caso frecuente de infección de vías urinarias complicada a pielonefritis, ya que la mayoría de las pacientes presentas sesgos en la detección de vías urinarias durante el embarazo y hay que tener en cuenta que las modificaciones que produce el embarazo en el aparato urinario dan pauta al desarrollo de infecciones del mismo y muchas veces se sobreestima la detección oportuna de estas siendo que son uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de amenaza de parto pre término.
    5. Ser mas enfáticos en el tratamiento en segundo y tercer nivel además de ofrecer otras alternativas terapéuticas y mas especificas.

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  17. Parte I
    1. Los factores de riesgo que se mencionan son:
    a. Estatus socio-económico bajo, mayor edad, multiparidad, antecedentes de IVUs en etapas previas.
    b. Ciertas condiciones médicas como: diabetes, estados inmunosupresores, alteraciones anatómicas del tracto urinario y daño medular.
    c. En esta paciente los factores presentes son: el nivel socio-económico bajo, la multiparidad y las infecciones de vías urinarias recurrentes previas.
    2. Los probables diagnósticos serian: amenaza de parto pretérmino, infección de vías urinarias a descartar pielonefritis y cervico-vaginitis. Yo realizaría prueba de condición fetal, examen general de orina, urocultivo y un exudado cervico-vaginal, además de biometría hemática completa.
    3. El médico familiar únicamente solicitó examen general de orina. Según la guía el tamizaje para la bacteriuria asintomática debe de realizarse con urocultivo entre las semanas 12 a 16 o en la primera consulta prenatal.
    4. En este caso la paciente debe de ser referida a un segundo nivel de atención ya que presenta complicaciones asociadas como lo es la amenaza de parto pretérmino.
    5. Pues faltarían datos clínicos como la presencia de Giordanos asi como de puntos ureterales positivos o negativos.
    Parte II
    1. Lo primero que evitaría sería dar tratamiento empírico sin haber tomado antes un urocultivo. El tratamiento inicial de acuerdo a la guía debió haber sido con nitrofurantoína o amoxicilina. El seguimiento debió de haber sido en consulta de su hospital general de zona y no en su unidad de medicina familiar.
    2. Para elegir el antimicrobiano hay que tomar en cuenta espectro de actividad, farmacocinética, probables efectos secundarios, duración y costos de los tratamientos. La guía refiere que durante el embarazo las concentraciones plasmáticas de los beta-lactámicos disminuyen hasta 50%, pudiendo crear resistencias, las cefalosporinas son bien toleradas en el embarazo y la nitrofurantoína logra concentraciones terapéuticas solo en orina y presenta un nivel bajo de resistencia parauropatógenos, además de ser segura en el embarazo.
    3. Urocultivo con aislamiento de más de 100,000 unidades formadoras de colonias/mL de un solo germen. Se necesita únicamente una muestra obtenida del chorro medio de orina.
    4. Se puede interpretar como una infección de vías urinarias.
    5. Hay presencia de leucocitosis y bandemia, asi como hiperglucemia y ligera elevación de urea y creatinina, por lo que sospecharía de un proceso infeccioso a nivel renal alto con daño renal inicial.
    6. Escherichia coli
    7. Sensibilidad del 50 al 92% y valor predictivo negativo de 92%. La sensibilidad baja con la presencia de leucorrea.
    8. Existía una probabilidad de hasta 80%
    9. Deben reportarse por lo menos 100,000 unidades formadoras de colonias por mL de un solo germen.
    10. Mis diagnósticos serían: embarazo de 31 semanas, pielonefritis, amenaza de parto pretérmino, probable daño renal

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  18. Parte III
    1. Ingesta de abundantes líquidos, vaciamiento vesical completo frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodón, ingesta diaria de jugo de arándano
    2. La bacteriuria sin tratamiento progresa a pielonefritis en un 20 a 40%.
    3. La dosis recomendada es de 100mg vía oral cada 6 horas por 7 días. Presentación: caja con 40 cápsulas de 100mg. Indicaciones: alcanza niveles terapéuticos en orina por lo que se usa para bacteriuria y cistitis, no tiene adecuada penetración en tejidos, por lo que no debe de usarse en pielonefritis, no es activa para Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas. Efectos secundarios: anorexia, náusea y vómito; las complicaciones raras son la neumonitis y la anemia hemolítica en embarazadas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
    4. Es un caso típico de una paciente que se complica por falta de atención prenatal adecuada. El diagnostico de una infección de vías urinarias se realizó tardíamente, lo que la llevó a un parto pretérmino. El tratamiento hospitalario no fue el adecuado, ya que no se realizó el diagnóstico, por falta de auxiliares de diagnóstico. Es un ejemplo de lo que no debemos de hacer: dar tratamiento empírico para una enfermedad tan frecuente con complicaciones tan graves como las que presentó esta paciente.
    5. En cuanto al tema de infecciones de vías urinarias bajas, la guía contiene la mayor parte de lo que necesitamos, aunque se encuentra enfocada sobre todo a primer y segundo nivel. Yo la complementaria con el tratamiento para pacientes con alergia a beta-lactámicos y a la misma nitrofurantoína. También profundizaría en el tema de la pielonefritis ya que solo se menciona como complicación, mas no se habla de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento.

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